Gebeliğin hangi haftasında meydana gelirse gelsin vajinal kanama mutlaka doktor değerlendirmesi gerektiren bir durumdur. Kanamanın çok hafif olması ya da bir süre sonra kendiliğinden kesilmesi doktor kontrolünden vazgeçmek için bir neden teşkil etmemelidir.

Placenta Previa (Plasentanın doğum kanalının girişini tıkaması)

Tanım

Gebe uterusunun serviksle birleştiği bölgeye alt segment adı verilir. Bu bölge uterus kaslarının bittiği ve serviks bağdokusun başladığı arabölgedir. Bu ara bölgede ilerleyen gebelikle çok önemli değişiklikler meydana gelir. Uterus büyüdükçe alt segment gevşer ve serviksin yumuşamasına katkıda bulunur. Doğum eylemi başladığında bu bölgedeki gevşeme en üst seviyeye ulaşır.

Normal şartlarda uterusun yukarı kısımlarında yerleşen ve gelişen plasentanın çeşitli nedenlerle alt segmente yerleşmesi placenta previa (plasenta prevya okunur) olarak tanımlanır. Placenta previa'nın en büyük tehlikesi ciddi olabilen kanamalara yolaçması ve bebeğin doğum kanalına girmesine engel olmasıdır.

Plasenta previa alt segmenti kısmen ya da tümüyle kapatarak bebeğin uterustan doğum kanalına girmesine engel olur. Bu durumlarda doğum eylemi başladığında doğum kanalına giremeyen bebeğin doğumu yanlızca sezeryanla gerçekleşebilir.

Alt segmentin gelişme ve yumuşama sürecinde plasentanın alt yüzünde bulunan damar uçları açıkta kadığında kanama başlar. Alt segment yumuşaması ne kadar fazla ve ne kadar hızlı olursa (doğum eylemi başlaması bu süreci çok hızlandırır) kanama da o kadar şiddetli olur. Plasenta alt segmentin üzerine tümüyle oturmuşsa hayatı tehdit eden kanamalar ortaya çıkabilir.

Bazı gebeliklerde erken dönemlerde servikse yakın bir yerleşim gösteren plasenta uterusun büyümesiyle serviksten uzaklaşabilir. Bu yüzden placenta previa tanısı genellikle 28. haftadan sonra kesinleşir.

Placenta previa kimlerde ve neden olur?

İmplantasyon (döllenen yumurtanın uterusa yerleşimi) uterusun en verimli ve en uygun bölgesinde gerçekleşir. Genellikle çok geniş bir endometrium alanında embriyonun yerleşecek bir yer bulması çok zor olmaz. Ancak daha önceden geçirilen şiddetli endometritler (endometrium (rahim iç tabakası) enfeksiyonları), endometriumun yapısını bozan myom gibi tümörler ya da çok fazla sayıda doğum ya da kürtaj endometriumun bazı alanlarını embryonun yerleşmesine elverişsiz hale getirir.

Endometriumda kendine yerleşecek yer arayan embryo son çare olarak uterusun en alt kısmına kadar gider ve gebeliğin ileri dönemlerinde alt segment haline gelecek yerde yerleşerek büyümeye başlar. Servikal kanala yakınlığına göre kanalın girişini kısmen ya da tam kapatacak şekilde yerleşim gösterdiğinde placenta previa meydana gelir.

Plasenta previa her gebelikte ortaya çıkabilir. Ancak özellikle aşağıdaki risk faktörlerini taşıyanlarda daha sık gözlenir:

çok sayıda doğum yapmış olanlar;
düşük ve kürtaj sayısı fazla olanlar;
çoğul gebelik taşıyanlar;
iki gebelik arası süresi kısa olanlar;
uterusa ait tümörleri olanlar (myom-özellikle endometrium tabakasına yakın yerleşim gösteren submüköz tipte olanlar);
uterusta doğumsal bazı gelişim kusurları olanlar;
geçirilmiş endometrit öyküsü olanlar;
ileri anne yaşı olanlar;
şiddetli kansızlığı olanlar;
fetusun uterusta anormal yerleşimi (makat ya da yan duruş);

Görülme sıklığı

Plasenta previa dört ve daha fazla sayıda doğum yapmış olanlarda 1/20 oranında görülür.
İlk gebeliğini yaşayanlarda ise nadirdir ve 1/250 oranında görülür.
Bir kez placenta previa oluştuğunda diğer bir gebelikte tekrarlama riski 12 kat artar.
Placenta previaların %4'ünde placenta accreata denen çok tehlikeli bir durum meydana gelir.

Placenta accreata plasentanın uterusun lifleri arasına yerleşmesi durumudur. Bazı durumlarda plasenta özellikle eski sezeryan kesisinin bulunduğu bölgeye yerleşirse uterusu o bölgeden delerek ciddi kanamalara ve fetusun ölmesine yol açabilir. Placenta accreata doğum sonrası plasentanın ayrılmaması ve aşırı kanama olmasıyla kendini belli eden ve uterusun ameliyatla alınmasına kadar gidebilen bir durumdur.

Belirtileri

Plasenta previa en sık 34. gebelik haftasından sonra ortaya çıkan ağrısız kanama şeklinde belirti verir. İlk kanama ilişkide, vajinal muayene esnasında ya da durup dururken olabilir. Kanamanın nedeni olgunlaşmaya başlayan alt segmentin üstünde yer alan plasentadaki kan damarlarının açılmasıdır. İlk kanama bazen çok şiddetli de olabilir. Ancak genellikle placenta previada düzensiz aralıklarla ortaya çıkan ve kendiliğinden duran ancak cinsel ilişki, aşırı yorgunluk gibi durumlarda tekrarlayan kanamalar söz konusudur.

Bazı durumda placenta previa ablatio'ya neden olur ve böylece ilk belirtiler ablatio placenta belirtileri olur.

Tedavi yaklaşımı

Tüm kanamalı gebelerde alınan ilk önlemler alınır. Ağır kanama ile seyreden durumlarda eğer önlemlerle durdurulamıyorsa gebelik haftası ne olursa olsun sezeryanla doğum gerçekleştirilir.

Sezeryanda genellikle alt segment insizyonu tercih edilir. Gebeliğin ufak olduğu ve alt segmentin henüz gelişmediği durumlarda, yan duruşta, ya da plasentanın alt segmente kesi yapmayı engelleyecek yerleşimde olması durumunda klasik insizyon ile doğum gerçekleştirilir.[Sezeryan ile ilgili ayrıntılar için tıklayınız]

36. gebelik haftasından sonra ortaya çıkan kanamalarda bebek olgunlaşmış kabul edildiğinden genellikle sezeryan için fazla beklenmez.

36 haftanın altındaki gebeliklerde kanama hafifse veya önlemlere cevap veren bir kanama varsa annenin durumu tümüyle kontrol altında tutularak bebeğin olgunlaşması için bir süre beklenebilir. Bekleme sürecinde akciğer gelişimini teşvik etmek amacıyla kortizon uygulaması yapılabilir. Amniosentezde bebeğin akciğerleri olgunlaşmış bulunursa daha fazla beklenmez.

Bekleme sürecinde anne adayına kaybettiği kanı tamamlamak için haftada 2-3 üniteden daha fazla kan verilmesi gerekirse genellikle daha fazla beklenmeden doğum gerçekleştirilir.

Placenta previa erken doğum tehdidi zemininde de kanamaya başlayabilir. Bu yüzden CTG'de veya elle kasılma takibinde kasılma saptanırsa, yani kanamayla beraber erken doğum eylemi bulguları varsa tokoliz (doğum eyleminin durdurulması) denenir.

Anne adayı ile eşi arasında Rh uygunsuzluğu söz konusuysa mutlaka koruyucu amaçlı Anti-Rh immunglobulini (Rhogam) uygulanır. [Rh uygunsuzluğu ile ilgili ayrıntı için tıklayınız]

Ablatio Plasenta (Plasentanın erken ayrılması)