Hipokrat'ın yazılarında "bin bebek taşıyan anne"
olarak tanımlanan mol gebeliği halk arasında "üzüm
gebeliği"olarak bilinir.
Mol gebeliği çeşitli nedenlerle gebelik ürününün sağlıklı
gelişiminin aksadığı ve uterus içinin üzüm tanesi şeklinde
bol miktarda şişmiş vezikülle dolduğu anormal bir gebelik
şeklidir.
Mol gebeliği nasıl oluşur?
Oosit (yumurta hücresi) fertilizasyon (döllenme) esnasında
normalde içine tek bir sperm alır ve giriş kapılarını
kapatır. İçeriye iki sperm birden girmeyi başardığında
bu spermlerin 23'er kromozomdan oluşan genetik bilgileri
oositin hücre çekirdeğine gider ve burada birleşerek
oositin kendine ait genetik bilgilerinin yok olmasına
neden olurlar. Bunun sonucunda fetusa ait hiçbir yapı
içermeyen ve bol miktarda şişmiş villustan oluşan anormal
bir gebelik ürünü ortaya çıkar. Buna komplet (tam) mol
gebeliği adı verilir.
İçeri giren iki spermin genetik bilgisi ile oositin
kendi genetik bilgisi birleştiğinde ise 69 kromozomlu
anormal bir fetus meydana gelir. Fetusa ait yapılarla
birlikte yine çok sayıda şişmiş villusun bulunduğu bu
anormal gebelik ürünü ise parsiyel (kısmi) mol adını
alır.
Komplet mol, mol gebeliğinin daha sık gözlenen şeklidir
ve gebeliğin daha erken dönemlerinde belirti verir.
Kısmi molde ise tanı bazı durumlarda 20. haftaya kadar
gecikebilir.
Mol gebeliği trofoblast (bebeğin beslenmesinden sorumlu)
hücrelerinin kontrolsüz şekilde çoğaldığı bir durumdur.
Bu nedenle normal gebeliğe göre çok daha fazla miktarlarda
human chorionic gonadotropin (HCG) adlı gebelik hormonu
üretilir ve kana geçer.
Mol gebeliği özellikle de komplet olan tipi müdahale
edilmediğinde genellikle 16. gebelik haftasına kadar
düşükle sonlanır. Kısmi mol gebeliği ise daha uzun süre
devam edebilir.
Mol gebeliği kimlerde görülür?
Mol gebeliği sosyoekonomik seviyesi düşük ve kötü beslenen
kadınlarda daha sık meydana gelir. Özellikle uzakdoğuda
çok sık rastlanmakla beraber ülkemizde yaklaşık 1500
gebelikten birine mol tanısı konmaktadır. 20 yaş altındaki
gebelerde ve 40 yaş üstündeki gebelerde daha sıktır.
Mol gebeliğinin tehlikesi nedir?
Mol gebeliği geçiren kadınların yaklaşık %10'unda trofoblast
hücreleri gebeliğin bitmesinden sonra da çoğalmalarını
sürdürürler. Bu duruma gestasyonel trofoblastik neoplazi
("gebeliğe bağlı trofoblastik tümör") ya da
kısaca GTN adı verilir. Çoğalan trofoblast hücreleri
kan yoluyla diğer organlara metastaz yapabilir (metastaz,
tümör hücrelerinin ilk ortaya çıktığı yerden başka yerlere
yayıldığını tarif etmek için kullanılan bir terimdir).
GTN en sık akciğer ve vajinaya metastaz yapmakla birlikte
vücudun tüm organlarına yerleşebilir.
GTN uygun bir şekilde tedavi edilmediğinde yaptığı
metastazlarla ölümle sonuçlanabilir. Bu yüzden mol gebeliği
tahliye edildikten sonra uzun süre takip edilir.
Mol gebeliğinin kanamaya yol açması ve bu kanamaların
bazı durumlarda ciddi boyutlara ulaşabilmesi mol gebeliğinin
diğer bir tehlikesidir.
Mol gebeliğinin belirtileri nelerdir?
Mol gebeliği genellikle erken gebelik döneminde vajinal
kanama ile belirti verir. Kanama damla damla olabileceği
gibi çok şiddetli de olabilir.
Gebelerin bir kısmı "üzüm tanesi şeklinde parça
düşürme" şikayetiyle başvurur. Bu durum mol veziküllerinin
uterus dışına atılmasından kaynaklanır.
Mol gebeliğinde HCG seviyesi normal gebeliğe göre çok
daha fazla arttığından gebelik esnasında hyperemesis
gravidarum (gebeliğe bağlı şiddetli bulantı ve kusma)
belirtileri çok daha şiddetli olarak ortaya çıkabilir.
Bulantı ve kusmalar tedaviye dirençli olabilir.
HCG yüksekliği bazı gebelerde her iki overde teka lutein
kistlerinin oluşmasına neden olabilir. Bu kistler çok
büyüdüklerinde ağrıya, ya da aşırı testosteron ("erkeklik
hormonu") üretmeleri durumunda aşırı tüylenmeye
neden olabilir.
Nadiren, 20. gebelik haftasından önce ortaya çıkan
preeklampsi belirtileri mol gebeliğinin ilk belirtileri
olabilir.
Tüm sayılan bu belirtiler kısmi molde daha hafif olur
ve ilk belirtiler daha geç gözlenir.
Mol gebeliğinin tanısı nasıl konur?
Yukarıdaki şikayetler ile başvuran ya da genel antenatal
kontrol amacıyla başvuran bir gebede yapılan ultrasonografi
ile tanı konur. Ultrasonda gebelik kesesi görülmez.
Bunun yerine mol vezikülleri yanyana dizilerek uterus
içinde bir "karyağdı manzarası" oluştururlar.
Yapılan muayenede uterus gebelik haftasına göre daha
büyük olabilir. Gebeden alınan kanda HCG değerlerinin
100.000 üzerinde olması tanıyı destekler.
Kısmi mol tanısı koymak ise her zaman bu kadar kolay
olmayabilir. Ultrasonda fetus varlığı durumunda yanlışlıkla
normal gebelik olduğu düşünülebilir. Kısmi mol tanısı
koymak için plasentanın dikkatli bir şekilde incelenmesi
gerekir.
Mol gebeliğinde yaklaşım
Mol tanısı konan gebe hastaneye yatırılır ve genel
ve jinekolojik bir muayene yapılır. Bu jinekolojik muayene
esnasında vajinada değişik büyüklüklerde mavi renkli
kitlelerin saptanması GTN varlığına ve vajina tutulumuna
işaret eder.
Tahliye öncesi metastaz araştırması amacıyla bir akciğer
grafisi çekilir ve kan HCG değeri daha sonraki izlemlerde
başlangıç değeri olarak kabul edilmek üzere not edilir.
Genel kan tetkikleri yapılır ve kan grubu belirlenir.
Kendi seyrine bırakılan bir mol gebeliğinde hiç beklenmedik
bir zamanda ciddi bir kanama meydana gelebilir. Bu yüzden
mol tanısı konduktan sonra gebeliğin beklenmeden sonlandırılması
gerekir.
Mol gebeliği tahliyesi için genel anestezi tercih edilir.
Mol tahliyesi esnasında kürtaja bağlı istenmeyen durumların
tümünün meydana gelme olasılığı daha yüksektir. Uterus
yaralanması ve delinmesi, enfeksiyon ve kanama başta
olmak üzere istenmeyen durumların oluşması gebelik haftalığının
büyüklüğüyle direkt ilişkilidir. Bu yüzden mol gebeliğinin
erken tanısı önemlidir.
Mol tahliyesinde normal gebelik tahliyesinden farklı
olarak müdahale esnasında trofoblastlardan birinin kan
damarlarına geçerek akciğer embolisi (atardamarın kendisinin
ya da dallarından birinin dolaşım yoluyla gelen bir
madde tarafından tıkanması) riski vardır. Ayrıca nadiren
tahliye sonrası DIC (yaygın damariçi pıhtılaşması) adı
verilen tehlikeli durum gelişebilir.
Tahliyede çıkan parçalar mutlaka patolojik incelemeye
yollanır.
Kısmi mol tahliyesinden sonra çiftte Rh uygunsuzluğu
varsa (gebe Rh(-), eşi Rh(+) ise) anti-Rh immunglobulin
("uyuşmazlık iğnesi"-RHOGAM ampul) uygulaması
yapılır.
Mol gebeliği olan bir kadın için, çocuk sayısını tamamlamış
ve 40 yaş üzerinde ise histerektomi (uterusun ameliyatla
alınması) uygun bir tedavi şeklidir. Histerektomi mol
gebeliği sonrası GTN gelişme riskini belirgin şekilde
azaltır ancak tamamen ortadan kaldırmaz. Bu yüzden histerektomi
yapılsa bile takip aynı şekilde devam eder.
Mol gebeliğinde tahliye sonrası takip
Patolojik incelemede mol hidatiformun kesin tanısı
konduktan sonra takip süreci başlar.
Teka lutein kistleri tahliye sonrası birkaç haftada
geriler ve hyperemesis de kısa zamanda ortadan kalkar.
Mol gebeliğinde tahliye sonrası takibin amacı hastalığın
GTN'ye dönüşüp dönüşmediğini saptamaktır. Gestasyonel
trofoblastik neoplazi (GTN) mol gebeliği geçiren gebelerin
yaklaşık %10'unda görülür.
GTN metastaz yapma riski olan bir hastalık olduğundan
kemoterapi ilaçlarıyla (kanser tedavisinde kullanılan
ilaçlarla) tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Bu
yüzden erken dönemde tanısının konması hastalığın başarıyla
tedavi edilmesi açısından büyük önem taşır.
GTN'de çoğalan hücreler selim tabiatlıysa invaziv mol,
habis özellikler taşıyorsa koryokarsinom (koryon tabakası
kanseri) tanısı konur. İnvaziv mol hücreleri koryokarsinom
hücrelerine göre nispeten daha yavaş çoğalır ve metastaz
yapma olasılıkları nispeten daha düşüktür. Koryokarsinom'da
ise kısa sürede ölümle sonuçlanabilen metastazlar ortaya
çıkabilir. Koryokarsinomun diğer bir farkı da normal
bir gebelik sonrası da ortaya çıkabilmesidir.
Tahliye öncesi jinekolojik değerlendirmede uterusun
gebelik haftasına göre olması gerekenden daha büyük
bulunması, komplet mol olması, ilk ölçülen HCG seviyesinin
100.000'in çok üzerinde olması, hastanın yaşının 40
ve üstü olması mol gebeliği sonrası GTN gelişme riskini
artırır.
Mol tahliyesinden sonra yapılan takipte kanda HCG seviyesinin
düşmesi gerekir. HCG gebeliğin bitmesinden sonra 2-3
günde bir kan miktarı yarıya düşerek azalan bir maddedir.
Bu düşme haftalık HCG takibiyle izlenir. Haftalık takiplerde
HCG sıfırlandıktan sonra üç hafta daha haftalık inceleme
devam eder. Daha sonra 6 ay boyunca aylık, daha sonraki
6 ay da 2 ayda bir olmak üzere bir yıl boyunca HCG ölçümü
devam ettirilir.
HCG ölçümü için hastaneye gelen hastaya her gelişinde
jinekolojik değerlendirme, metastaz araştırması için
genel klinik muayene yapılır.
Kan HCG seviyesi GTN gelişimini gösteren en önemli
bulgu olduğundan hastanın bir yıl boyunca gebe kalmaması
gerekir. Gebe kaldığı anda ortaya çıkan doğal HCG yükselmesi
takibi bozar ve ortaya çıkan bir metastaz gözden kaçabilir.
Gebeliği önlemek amacıyla genellikle OKS (doğum kontrol
hapı) verilir.
Bir yıllık takiplerde kan HCG seviyesinde yükselme
olmaması durumunda takip biter. Hasta artık tekrar gebe
kalabilir.
HCG takiplerinde HCG'nin arka arkaya yapılan üç ölçümde
plato çizmesi (seviyesinin sabit seyretmesi), seviyenin
düşmemesi ya da tekrar yükselmeye başlaması GTN geliştiğini
gösterir. Gelişen GTN'nin selim (invaziv mol) ya da
habis (koryokarsinoma) olduğunun ayrımı HCG seviyesiyle
yapılamaz.
Bazı durumlarda mol tahliyesinden sonra kontrol amacıyla
çekilen akciğer grafisinde metastaz bulguları gözlenebilir.
Bu durumda direkt olarak GTN tedavisine geçilir.
GTN geliştiği saptandığında kemoterapi tedavisine geçilir.
Vücuttaki muhtemel metastazları ortaya çıkarmak için
organlar çeşitli görüntüleme yöntemleriyle taranır ve
yaygınlık derecesine göre tek ilaçla ya da birden fazla
ilaçla tedaviye başlanır.
Mol gebeliği geçiren bir kadında daha sonraki gebelikte
tekrar mol gebeliği oluşma olasılığı %1'dir. İki gebeliğinde
mol gebeliği geçiren bir kadında ise bu olasılık %10'a
çıkar.
|