|
Dış gebelik nedir?
Dış gebelik (ektopik gebelik), sperm ile oosit (yumurta
hücresi) birleşmesi sonucu oluşan gebelik ürününün normal
yerleşim yeri olan uterus içi yerine başka bir yerde
ve sıklıkla fallop tüpünde yerleşmesi ve burada gelişmesi
sonucu oluşan normaldışı bir gebelik durumudur (Resim).
Tüpün içinde gelişimine devam eden embriyo bir süre
sonra etrafındaki dokuyu adeta "eritir" ve
belli bir süre sonra bölgedeki damarlardan birinin ya
da birkaçının yırtılması sonucu kanama başlar. Dış gebeliğin
en büyük ve hayati tehlikesi bu kanamadan kaynaklanır.
Bu kanamayı durdurmak ve hayati tehlikeyi ortadan kaldırmak
için sıklıkla ameliyat gerekir.
Günümüzün erken tanı ve tedavi yöntemleriyle hastanın
erken dönemde başvurması koşuluyla dış gebelik henüz
iç kanamaya yolaçmadan tanınmakta ve tedavi edilebilmektedir.
Dahası erken tanınan dış gebelikte fallop tüpünün tümünün
alınması yerine korunması da mümkün olabilmektedir.
Siz anne adaylarına bu konuda düşen görev dış gebelik
geçirme açısından hiç bir risk faktörünüz bulunmasa
bile gebeliğinizin en erken döneminden itibaren kontrole
gitmenizdir. Bu kontrolde intrauterin (rahimiçi normal
yerleşimli) gebeliğin saptanması mümkün olacak, ya da
dış gebelik saptanırsa yine en erken aşamalarda tedaviniz
mümkün olacaktır.
Dış gebelik kimlerde daha sık görülür?
Dış gebelik, gebelik ürününün uterus içine ulaşım yolunun
tıkanmasıyla meydana gelen bir durumdur. Dış gebelik
oluşabilmesi için tüplerde meydana gelen daralma öyle
bir şekilde olmalıdır ki, sperm vajinadan uterusa ve
buradan da tüplere geçip yumurta hücresini dölleyebilmeli,
fakat döllenme sonucu oluşan embriyo tüp içinde ilerleyerek
uterus içine ulaşamamalıdır. Yani tüp içinde ya kısmi
tıkanıklık oluşmalı (tam tıkanıklık olursa döllenme
de gerçekleşemez), ya da tüplerin "dalgalar"
şeklinde embriyoyu uterusa götürücü doğal hareketleri
yavaşlamış olmalıdır. Bu durumların oluşumuna yol açan
tüm etkenler tüplerde dış gebelik oluşmasına neden olabilir.
Ancak birçok dış gebelik olgusunda aşağıda sayılan
etkenlerden hiçbirinin olmadığını da vurgulamak gerekir.
Geçirilmiş salpenjit
Salpenjit kadınlarda cinsel yolla bulaşan hastalıklar
grubuda yeralan PID (Pelvic Inflammatory Disease; Pelvik
enflamatuar hastalık) seyrinde görülen bir durumdur.
Çeşitli etkenlere bağlı olarak (en sık klamidya ve gonore
(erkeklerde belsoğukluğu yapan bakteri)) tüplerde ve
tüplerin çevresinde oluşan enfeksiyon, tüplerde tam
tıkanmaya yolaçabileceği gibi, tüplerin kısmen tıkanmasına
ve/veya "dalgasal" hareket özelliğinin azalmasına
neden olur. Tıkanma ya da kısmi daralma hem tüplerin
iç yapısının bzoulmasından, hem de salpenjit esnasında
etraf dokularda oluşan yapışıklıkların tüplere dışarıdan
bası yapmasından ve tüpleri sıkıştırmasından kaynaklanabilir.
Salpenjit her iki tüpü de tıkadığında yumurta hücresi
spermlerle hiç karşılaşamayacağından infertilite (kısırlık)
oluşur. Bu durum kadına bağlı kısırlık nedenleri arasında
en üst sıralarda yeralır. Tüplerdeki hasar tam tıkanma
şeklinde gerçekleşmediğinde ise geçirilmiş salpenjit
yukarıda anlatılan mekanizmayla dış gebelik oluşma riskini
artırır. Geçirilen salpenjit atağı sayısı arttıkça kısırlık
veya dış gebelik geçirme riski de artar.
Tüplerin etrafında varolan yapışıklıklar
Tüplerin etrafındaki yapışıklık önceden geçirilmiş
salpenjite bağlı olarak oluşabileceği gibi özellikle
bu bölgede yapılan operasyonlar (kist ameliyatları,
daha önce geçirilmiş dış gebelik ameliyatları, tüplere
yönelik "tüpleri açma" ameliyatları, tüplerin
bağlanması) tüpler etrafında yapışıklık yaparak dış
gebelik riskini artırabilir. Geçirilmiş apandisit ise
zamanında ameliyat edilmiş ise (yani apendiks henüz
patlamadan önce yapılmışsa) yapışıklık yapması beklenmez.
Sezeryan operasyonu ise yapışıklıklara neden olmasına
karşın dış gebelik riskini artıran bir durum olarak
kabul edilmez.
Daha önce dış gebelik geçirilmiş olması
Daha önce bir kez dış gebelik geçirmiş olmak takipeden
gebeliğin de %10 olasılıkla dış gebelik şeklinde gelişmesine
neden olur.
Kısırlık tedavisi
Gerek ilaçlarla (yumurtlamayı sağlayıcı ilaçlar), gerekse
müdahalelerle (tüplere yönelik operasyonlar, IVF (tüp
bebek)) "oluşturulan" gebeliğin dış gebelik
olma riski, kendiliğinden oluşan gebeliklere göre yüksektir.
Bunun en önemli nedeni kısırlık tedavisinde çoğul embriyo
oluşma olasılığının artmasıdır. Böylece dış gebelik
riski, varolan embriyo sayısı doğrultusunda katlanır
ve istatistiksel dış gebelik olasılığına daha "hızlı"
ulaşılır.
Dünyada IVF (tüp bebek) yöntemi ile sağlanan ilk gebelik
bir dış gebeliktir. IVF'de bu durum embriyonun uterus
içine "yüksek" yerleştirilmesinden de kaynaklanabilmektedir.
Yaş faktörü
Yaş, tüplerin hareketliliğini azaltır ve böylece gebelik
ürününün uterusa ulaşmadan tüpün içinde yerleşme ve
gelişme olasılığını artırır.
Çok sayıda kürtaj geçirmiş olmak
Usulüne uygun olarak gerçekleştirilmiş ve sonrasında
herhangi bir anormal durum oluşmamış isteğe bağlı kürtajların
sayısı ne olursa olsun dış gebelik riskinin artması
beklenmez. Çok sayıda kürtaj geçirmiş olmak daha çok
uterus iç tabakasında yapışıklık ve buna bağlı olarak
düşük riskinde artış ya da gebe kalmamaya neden olur.
Ancak yasal sınırı aşmış haftalarda yapılan tahliyelerde,
ya da herhangi bir kürtaj sonrasında ciddi enfeksiyonlar
gelişmesi durumunda daha sonraki gebeliklerde dış gebelik
gelişme riski artar. Kürtajın yasal olmadığı ülkelerde
kendi kendine yapılan düşük girişimleri de ciddi enfeksiyonlara
neden olabilmektedir.
Bazı kontrasepsiyon (korunma) yöntemlerinde oluşan
gebelikler
Etkinliği yüksek olan yöntemler (tüplerin bağlanması,
doğum kontrol hapları, "iğneler", progesteron
ağırlıklı haplar, acil kontrasepsiyon ve spiral, gebe
kalma riskini azalttığı için sayısal olarak dış gebelik
riskini azaltır. Ancak bu yöntemlerden herhangi birinin
başarısızlığı durumunda ortaya çıkan gebeliğin dış gebelik
olma riski oldukça yüksektir (doğum kontrol haplarında
meydana gelen başarısızlıklar hariç). Bunun en tipik
örneği tüplerin bağlanması sonrasında oluşan gebeliktir.
Tüplerin "bağlanmış" olmasının yarattığı tüp
hasarı dış gebelik oluşumuna zemin hazırlar ve oluşan
gebeliklerin %30-40'ı dış gebelik şekinde gelişir.
Diğer yöntemler de (spiral, progesteron ağırlıklı haplar
ve iğneler, acil kontrasepsiyon) rahimiçi gebeliği önlemede
oldukça başarılı olmalarına karşın tüplerdeki gebeliği
önlemede başarısızdırlar ve oluşan "kaçak"
gebeliğin dış gebelik olma riski yüksektir.
Sigara kullanımı
Sigara tüplerin "dalgasal" hareketlerini
yavaşlatan bir etkendir. Bu yüzden özellikle günde bir
paketten fazla sigara içen anne adaylarında dış gebelik
oluşma riski artar.
Tüplerde doğumsal kusurların bulunması
Nadiren bu da bir etken olabilir.
Genital kitleler
Tüplere dışarıdan baskı yapabilecek olan büyük miyom
ya da over (yumurtalık) kistleri dış gebelik oluşumuna
zemin hazırlayabilirler.
Dış gebelik ne sıklıkta görülür?
Başta gelişmiş ülkeler olmak üzere 30 yıldır dünya
genelinde dış gebelik oransal olarak artmaktadır.Amerika'nın
son verileri tanısı konmuş gebeliklerin 1000'de 16'sının
dış gebelik olduğunu ve bu sayının 1970'e göre beş kat
arttığını göstermektedir. Aynı veriler dış gebeliğin
görülme aralığının en sık 35-44 yaş olduğunu, anne ölümlerine
dış gebelik katkısının %15 olduğunu ve anne ölümlerinde
dış gebeliğin ikinci sık görülen neden olduğunu göstermektedir.
Dış gebelik neden artıyor?
Dış gebeliğin artış göstermesinin en önemli nedenleri
cinsel yolla bulaşan hastalıkların sıklığındaki artış,
tüp bebek ve diğer kısırlık tedavilerinin daha sık uygulanması
ve gelişmiş teknolojiyle daha çok hastada dış gebelik
tanısının konması ve böylece aşağıda anlatılacak olan
"kendi kendine iyileşen" dış gebelik olgularının
da saptanabilmesidir.
Dış gebelik nasıl belirti verir?
Dış gebeliğin belirtileri aşamalar şeklinde değerlendirilebilir.
En erken aşamalarda dış gebelik hiçbir belirti vermez.
Normal bir gebelik gibi adet gecikmesi olur ve gebeliğin
diğer belirtileri de olabilir. Ancak kısa zamanda gebeliğin
büyümesiyle birlikte tüp gerilmeye başladığı andan itibaren
hastalarda "müphem" ağrılar olur. Bu müphem
ağrılar duyarlı bir hastanın doktora başvurmasını sağlar
ve en erken dönemde tanı koymak mümkün olabilir.
Gebelik ilerledikçe bu ağrılar şiddetlenir. Bunun da
nedeni embriyonun tüpün içinde büyümeye devam etmesi
ve gerilmeye bağlı olarak ağrı uyandırmasıdır. Bu aşamada
başvuran bir kadında da henüz tüp yırtılmadan tanı koymak
ve tedavi etmek mümkündür.
Gebelik daha da ilerlediğinde gebeliğin yerleştiği
tüp gerginliği daha fazla kaldıramaz ve bir yerinden
yırtılır. Yırtık giderek büyür ve bölgedeki damarlardan
karıniçine kanama başlar. Bu dönemde hastanın şikayetleri
de değişim gösterir. Artık ağrının yerini kan kaybına
bağlı belirtiler almaya başlar. Oluşan kan kaybının
miktarına göre hafif başdönmesinden bayılmaya ve çok
ileri dönemlerde kan kaybına bağlı şok gelişimine bağlı
belirtiler görülür. Yırtılma sonrasında gebelik ürününün
gelişimi durduğundan kandaki gebelik hormonları da hızla
azalır ve hormon desteğini yitiren endometrium (rahim
iç tabakası) vajinal kanamayla birlikte dökülmeye başlar.
Ne yazık ki tüm dünya genelinde dış gebelik, kadının
şikayetlerini gözardı etmesi veya eşinin doktora götürmemesi
nedeniyle en sık bu aşamada yakalanabilmektedir.
Bazı durumlarda ise tüp içinde başlayan dış gebelik
tüpün içinde ters yönde ilerleyerek tüpün ağzından karnın
içine "düşmekte" ve burada kendi kendine "eriyerek"
kaybolmaktadır. Bu tür durumlara bazen takiplerimizde
rastlamakla beraber bu olguların çoğu kadının farkında
olmadan kendi kendine seyretmektedir.
Dış gebelik tanısı nasıl konur?
İleri aşamalara gelmiş ve iç kanaması devam eden bir
dış gebeliğin tanısını koymak zor değildir. Kan kaybı
belirtileriyle birlikte gebelik testinin müspet olması
ve muayene ve ultrasonda karıniçinde serbest kan saptanması
tanı koymak için yeterlidir.
Henüz bu aşamaya gelmeyen dış gebeliğin tanısı ise
bu kadar kolay değildir. Bunun için seri beta HCG ölçümlerine
başvurmak gerekebilir. Bu amaçla yapılan seri ölçümlerde
kanda beta HCG seviyesinin belli bir zaman aralığında
yükselme hızına bakılır. Normal bir gebelikte 48 saat
aralıkla yapılan iki ölçümde beta HCG hızı yaklaşık
iki kat artar. Dış gebelikte ise bu artış olmaz. Seri
ölçümler kesin tanı aracı değildirler ve ölçüm belli
bir aşamaya gelmesine karşın ultrasonda intrauterin
(rahimiçi) gebeliğe ait bulguların görülmemesi gebeliğin
bir dış gebelik olduğu yönünde oldukça değerli bir bulgudur.
Vajinal ultrasonda beta HCG seviyesi 2000 ve üzerinde
olduğunda, abdominal (karından yapılan) ultrasonda ise
6500 ve üzeri olduğunda uterus içinde gebelik kesesi
mutlaka gözlenmelidir. Gözlenemiyorsa gebeliğin yerini
araştırmak için komple bir jinekolojik muayene sonrası
sıklıkla laparoskopiye başvurulur.
Laparoskopide pelvis dikkatli bir şekilde incelenir
ve sıklıkla da dış gebeliğin tüplerden birinin içinde
yerleşmiş olduğu görülerek dış gebeliğin kesin tanısı
konur ve tedaviye geçilir.
Çok ender durumlarda gebelik kesesi
ve içinde bulunan embriyo net olarak uterus dışında
gözlenebilir. Bu durum dış gebeliğin kesin tanısını
koyduran diğer bir bulgudur. (Tarihi değeri olan aşağıdaki
resim bu durumu ironik bir biçimde anlatmaktadır!)
Gebeliğin dış gebelik ya da intrauterin gebelik olduğunun
ayrımında kullanılan diğer bir inceleme de kan progesteron
seviyesi ölçümüdür. Herhangi bir zamanda bakılan seviyenin
25 ng/ml ve üstünde olması normal gebelik lehine, daha
düşük olması ise normalıdışı seyreden gebelik lehine
bir bugudur.
Dış gebelik nasıl tedavi edilir?
Dış gebelik tanısı erken konduğunda, yani henüz tüp
yırtılmadan yakalandığında hasta henüz kan kaybetmeye
başlamadan laparoskopik yöntemle tedavi şansı oldukça
yüksektir. Dahası laparoskopik tedavinin hastanın tüpünün
alınmadan "içinin boşaltılarak" tedavi edilmesini
ve böylece tüpünün korunmasını sağlama gibi bir avantajı
vardır. Laparoskopi cihazlarının olmadığı yerlerde aynı
işlem laparotomi (karnın açılması) ile de yapılabilir.
Fallop tüpü yırtılıp iç kanama başladığında ise genellikle
tek ve en uygun tedavi laparotomiyle karnın açılması
ve yırtılmış tüpün kısmen çıkarılarak kanamanın durdurulmasından
ibarettir.
Seçkin olgularda dikkatli bir değerlendirme sonrası
ameliyat edilmeden metotreksat adlı ilaçla dış gebelik
tedavisi de mümkündür ve hastalar iyi seçilirse başarıyla
uygulanabilir.
Dış gebeliğin nadir görülen diğer şekilleri
Abdominal gebelik
Dış gebeliğin karın içinde yerleşmesi durumudur. Gebelik
ürünü mesane, barsak veya diğer organlardan birinin
dış yüzeyine yerleşerek burada yaşamını sürdürür. Nadir
görülen, tanısı nispeten zor ve oldukça tehlikeli bir
dış gebelik şeklidir.
Servikal gebelik
Dış gebeliğin serviks (rahimağzı) içine yerleşmesi
durumudur. Bu da oldukça nadir görülür.
Heterotopik ektopik gebelik
Gebeliğin çoğul (en sık ikiz) olması ve bir embriyonun
normal rahimiçi, diğerinin ise ektopik yerleşim göstermesi
durumudur. Nadir bir gebelik şekli olmakla beraber çoğul
gebelik olasılığının yüksek olduğu kısırlık tedavileri
riski artırır
|
