Polikistik over sendromu anovulasyon (yumurtlama olmaması) ve buna bağlı olarak ortaya çıkan gecikmeler şeklinde adet düzensizliğiyle seyreden bir durumdur. Ovulasyon (yumurtlama) çeşitli nedenlerle gerçekleşememekte ve folikülün gelişimi yarıda kalarak her defasında yumurtalıklardan birinde milimetrik boyutlarda bir kist oluşmaktadır.

Polikistik kelime olarak "çok sayıda kist" anlamına gelen ve bu durumu tarif etmek için kullanılan bir kelimedir. Sendrom denmesinin nedeni ise tüylenme, adet düzensizliği ve şişmanlamadan oluşan belirtiler topluluğunun (belirtiler topluluğu=sendrom) beraberce görülmesidir. Polikistik over sendromu, tüm belirtilerin beraberce ve şiddetli olarak görüldüğü bir durumdur ve ender rastlanır. Buna karşın adet düzensizliği, hafif tüylenme ve hafif şişmanlık daha sık görülen belirtilerdir. Yazımızda bu yüzden polikistik over sendromu yerine polikistik over (PKO) deyimini kullanacağız.

PKO neden olur?

Yumurtalıklardan birinde ovulasyonu sağlamak amacıyla folikül gelişiminin başladığı aşamanın herhangi bir nedenle yavaşlaması veya duraklaması durumunda folikül gelişip çatlayacağı yere milimetrik çapta bir kist oluşur ve çatlamadan kalır. Bu durum her siklusta tekrarladıkça yumurtalıklardaki kist sayısı artar. Ovulasyon her iki overde de (yumurtalıkta da) olan bir olay olduğundan belli bir süre sonra her iki overde de bu milimetrik kistlerin sayısı artar. Folikül gelişimi overlerin yüzeye yakın kısmında olduğundan her siklusta sayısı artan bu "yarım" foliküller yumurtalığın yüzeye yakın kenarı boyunca dizilirler. Aşağıdaki ultrasonografi resminde bariz bir PKO gözlenmektedir.

Foliküllerin gelişimi neden durur?

Polikistik over bir kısır döngü hastalığıdır. Herhangi bir nedenle ovulasyon sürecini bozan her olay, sonuçta polikistik over gelişmesine neden olabilir. Bu olay, hipotalamustan pulsatil (dalgalanmalar şeklinde olan) GnRH salgısını veya hipofizden LH ve FSH salgısını bozabilecek bir olay olabileceği gibi (stres, hiperprolaktinemi, tirod hormonları salgı bozuklukları gibi), direkt olarak yumurtalıkların içindeki hassas hormonal dengeye etki eden bir olay da olabilir (şişmanlık, diabet veya diabete eğilim, böbreküstü bezlerinden aşırı miktarda androjen hormon (erkeklik hormonu) salgılanması gibi). Ovulasyon durakladıkça overlerdeki kist sayısı artar, kist sayısı arttıkça overlerin içindeki hassas hormonal dengeler daha da bozulur ve ovulasyon duraklaması daha kronik hale gelir. Folikül sayısı arttıkça ovulasyon daha da zorlaşır.

PKO'nun belirtileri nelerdir?

PKO'nun en önemli özelliği anovulasyon (ovulasyon olmaması) olduğundan sendromun da en önemli belirtisi adet düzensizliğidir. Ovulasyon olmadığından endometrium (rahim iç tabakası) progesteronun etkilerinden yoksun kalır ve bu yüzden yanlızca östrojen etkisiyle kalınlaşır, kalınlaşma belli bir aşamaya geldiğinde dolaşım azaldığından kalınlaşan tabaka kanamayla birlikte dökülmeye başlar. Dolaşımın ne zaman azalacağı kişiden kişiye ve birçok özelliğe bağlı olarak değiştiğinden kanamanın da ne zaman olacağı belli olmaz. Çok ender durumlarda PKO'lu biri düzenli olarak adet görebilmesine karşın, genellikle 35 günün üzerinde ve düzensiz aralıklarla adet görülür.

Polikistik over, doğurganlık çağında olan kadınların yaklaşık %3'ünde görülür. Anovulasyon, adet düzensizliğinin yanısıra gebe kalamama, ya da "zor gebe kalma" sorununa da neden olur. "Yarım kalan foliküllerde" testosteron fazla miktarlarda üretildiğinden tüylenme ortaya çıkabilir. Tüylenme hiç ortaya çıkmayabileceği gibi, yüzde çenede, boyunda, göğüs uçlarında, göğüs arasında, bacakların iç kısımlarında estetik problemlere yolaçacak kadar aşırı miktarlarda olabilir. Androjen (erkeklik) hormonların etkisiyle hassas ciltte akne (sivilceler) ortaya çıkabilir.

Şişmanlık PKO'lu kadınların yarısında vardır. Şişmanlığın hastalığın nedeni mi sonucu mu olduğu halen tartışmalıdır.

Nasıl tanı konur?

Bir kadında yılda bir ya da iki kez gecikmeli adet görme normal kabul edilirken adetlerin özellikle uzun süreli olarak gecikmesi yumurtlama olmadığının göstergesidir ve PKO mutlaka araştırılması gerekir.

Muayenede overler irileşmiş bulunabilir. Bu da overlerdeki folikül sayısının çok fazla olduğunu ve olayın uzun zamandır devam ettiğini gösterir.

Ultrasonda tipik bulgularla PKO tanısı konabilir.

Tiroid fonksiyonları ve prolaktin seviyesinin olaya katkısı olup olmadığını anlamak için TSH ve prolaktin düzeyi bakılır. %25 olguda prolaktin hormonu yüksek bulunur.

Tüylenmenin aşırı olduğu durumlarda ek olarak testosteron ölçümü, şişmanlamanın aşırı olduğu durumlarda da ek olarak şeker yükleme testi (OGTT) yapılmasında fayda vardır.

Böbreküstü bezlerinden kaynaklanan hastalıklar (Konjenital adreanl hiperplazi ve Cushing sendromu) ile ayırıcı tanı mutlaka yapılmalıdır.

Tedavi

Polikistik over mutlaka tedavi edilmesi gereken bir hastalıktır. Endometriumun progesteron etkisinden mahrum kalması ve sürekli kalınlaşması belli bir süre sonra endometrium dokusunda kanser öncesi değişiklikler oluşmasına (endometrial hiperplazi), hastalık uzun süre devam ettiğinde ise endometrium kanseri gelişmesine neden olabilir.

Tedavi, çocuk arzusu olup olmamasına göre değişir. Çocuk arzusu olmayan bir kadında doğum kontrol hapları verilerek ovulasyon en temel aşamasından, yani folikül gelişim aşamasından durdurularak daha fazla sayıda kist gelişimi önlenir. Doğum kontrol hapının içinde bulunan progesteron etkili maddeler de endometriumu kanser öncüsü lezyon gelişimine karşı korurlar.

Doğum kontrol hapı kullanamayan ya da kullanmak istemeyen kadınlarda adet düzeninin belirli aralıklarla progesteron verilmesi yoluyla sağlanması gerekir.

Çocuk isteyen bir kadında ise ovulasyonu sağlamak amacıyla ağızdan klomifen sitrat, ya da injeksiyon yoluyla HMG gibi ilaçlar verilerek ovulasyon induksiyonu yapılır ("yumurtlamayı sağlamak için ilaç verilmesi") . PKO'lu hastalar bu ilaçlara çok hassas olduklarından tedaviye çok fazla sayıda folikülün aynı anda gelişmesiyle cevap verebilirler. Bu yüzden PKO'lularda ovulasyon induksiyonunun dikkatlice yapılması ve sıkı takip edilmesi gerekir.

Amaç kısır döngüyü kırmak olduğıundan hastanın kilo vermesi tedaviye çok önemli katkılarda bulunur. Şeker hastalığı saptandığında bu durumun kontrol edilmesi de kısır döngüyü kırmada önemlidir.

Laparoskopiyle overlere ufak delikler açılarak (drilling) foliküllerin sayıca azalması ve kısır döngünün kırılması sağlanabilir, ancak bu yöntem en son kullanılması gereken yöntemlerden biridir.

Aşağıdaki resimde doğal görünümünü kaybetmiş ileri derece PKO'lu bir over görülmektedir (laparoskopik görüntü).