Normal bir gebelik 38 ile 42. haftalar arasında bebeğin
doğumuyla sonuçlanır. Gebelik haftasının 42. haftayı
tamamlamasına rağmen doğum eyleminin başlamaması durumunda
miyad geçmesinden bahsedilir.
Miyadı geçen bir bebeği bekleyen tehlikeler nelerdir?
Gerçek bir miyad geçmesi bebek için hem antenatal dönemde
(bebek doğmadan) hem intrapartum dönemde (doğum eylemi
esnasında) hem de postpartum dönemde (bebek doğduktan
sonra) yani tüm perinatal dönemde çeşitli tehlikeleri
olan bir durumdur. Bu tehlikelerin en büyük kaynağı
süresi dolan uteroplasental ünitenin işlevlerini yavaş
yavaş yitirmesiyle ilgilidir.
Fetal distres gelişmesi
Uteroplasental üniteden bebeğe giden yaşamsal maddeler
(besin maddeleri ve oksijen) azaldığında ortaya çıkan
uteroplasental yetmezlik (UPY) bebekte doğum öncesi
dönemde ve doğum eylemi esnasında fetal distresin daha
kolay gelişmesine neden olur. Ayrıca miyad geçmesi olgularının
bazılarında gelişen oligohidramnios (amnios sıvısının
azalması) kordon basısına yol açarak fetal distres gelişmesini
kolaylaştıran bir etkendir.
Mekonyum aspirasyonu
Uteroplasental yetmezlik (UPY) gelişen miyad geçmesi
durumlarında diğer bir problem bebeğin mekonyumunu doğumdan
önce ya da doğum eylemi esnasında dışkılamasıdır. Bebeğin
ilk dışkısı olan mekonyum normal şartlarda doğumdan
sonraki ilk 24 saatte çıkartılır. Fetal distres ve buna
bağlı olarak gelişen hipoksi (oksijen azlığı) bebeğin
anüs sfinkterinin gevşemesine yol açar ve dışkılama
doğumdan önce olur. Bu ilk dışkı bebek doğmadan önce
ya da daha sıklıkla bebek doğduktan sonra ilk nefesini
aldığında bebeğin akciğerine kaçabilir. Bu yapışkan
madde bebeğin akciğerlerinin işlevlerini bozabilir.
Bu duruma mekonyum aspirasyonu adı verilir.
İri bebek
Miyad geçmesinde her zaman uteroplasental yetmezlik
(UPY) gelişmeyebilir. UPY gelişmeyen durumlarda bebek
kilo almaya devam eder. Bebeğin doğum öncesi tahmini
kilosunun, ya da doğumda bebeğin tartısının 4000 gram
üzerinde olması durumunda iri bebek'ten bahsedilir.
Miyad geçmelerinin %25'inde iri bebek ortaya çıkar.
Hangi nedene bağlı olarak ortaya çıkarsa çıksın iri
bebekte doğum eyleminin tüm evrelerinde çeşitli problemler
ortaya çıkar: Birinci evrede doğum yavaş ilerleyebilir,
ikinci evre yavaş ilerleyebilir ya da baş çıktıktan
sonra omuz takılabilir, bebeğin doğumu esnasında epizyotomi
yeri genişleyebilir ya da vajina ve pelvisin diğer bölgelerinde
ciddi yırtıklar oluşabilir. Üçüncü evrede ise plasentanın
çıkmasından sonra uterus yorulduğu için kasılması zayıflayabilir
ve atoni gelişerek aşırı kan kaybına neden olabilir.
Bu nedenle bebeğin tahmini kilosunun ultrasonla ya da
klinik değerlendirmeyle 4500 gram üzerinde saptandığı
durumlarda sezeryanla doğum tercih edilir.
Dismatürite (postmatürite)
UPY'nin ciddi boyutlara ulaştığı durumlarda dismatürite
ortaya çıkabilir. Dismatürite intrauterin gelişme geriliğinin
(İUGG) özel bir şeklidir. Bu bebekler miyadındayken
normal kiloda olan ancak miyad geçmesiyle beraber ciltaltı
yağ dokuları ve kas kitleleri enerji ihtiyacı nedeniyle
harcandığından kilo kaybeden bebeklerdir. Genellikle
çok tipik bir görünümleri vardır: tırnakları ve saçları
uzamıştır ve mekonyumlarını doğmadan önce çıkardıklarından
tüm vücutları, özellikle de tırnakları mekonyumla boyanmış
olarak doğarlar. Miyad geçmesinde yaklaşık %30 bebekte
dismatürite bulguları ortaya çıkar.
Oligohidramnios
Miyad geçmesinde bir başka sorun da amnios sıvısının
azalmasıdır. UPY geliştikten sonra bebeğin kanının büyük
kısmını en önemli yaşamsal organları olan beyin ve kalbe
yönlendirmesi nedeniyle ortaya çıkar. Bu sıvı azalması
ultrason ile belirlenir. Oligohidramnios, özellikle
mekonyumunu doğumdan önce çıkarmış olan bebeklerde mekonyum
aspirasyonunun gelişmesini kolaylaştırır. Oligohidramniosun
yarattığı diğer bir sorun da kordon basısı ve buna bağlı
olarak fetal distres ortaya çıkmasıdır. Kordon basısı
doğum eylemi esnasında ciddi problemler yaratarak doğumun
sezeryanla gerçekleştirilmesine neden olabilir. Oligohidramniosun
çok ağır olduğu durumlarda hem kordon basısını ortadan
kaldırmak hem de mekonyumun seyrelmesini sağlamak amacıyla
doğum eylemi esnasında bir plastik kanül yardımıyla
uterus içine steril sıvı verilmesi yoluna gidilebilir.
Bu yönteme amnioinfuzyon adı verilir.
Miyad geçmesinin nedenleri
Miyad geçmesi tüm gebeliklerin yaklaşık %3'ünde görülür.
Miyad geçmelerinin %90'dan fazlasında herhangi bir neden
bulunamamaktadır. Kalan %10'dan daha az kısımda ise
anensefali (beyni oluşmamış), bebeğin bazı hormonal
salgı bezlerinin gelişmemesi ya da plasentanın sulfataz
adlı bir enziminin eksikliği saptanabilmektedir.
Daha önce miyadı geciken anne adaylarında ileriki gebeliklerde
miyad geçmesi ortaya çıkma olasılığı %50'dir. Bu da
miyad geçmesinin genetik bir zemini olabileceğini göstermektedir.
Nasıl tanı konur?
Miyad geçmesi tanısının doğru olarak konabilmesi gebelik
haftasının doğru olarak belirlenmesine bağlıdır. Gebelik
haftasının belirlenmesinde en güvenli yöntem anne adayının
son adet tarihini (SAT) doğru hatırlaması ve ilk 12
haftada yapılan ultrason ölçümünde bu tarihin doğrulanmasıdır.
Böyle bir incelemenin hata payı ±3 gündür. Böyle bir
inceleme mümkün olmadığında anne adayı son adet tarihini
biliyorsa ikinci trimesterda da yine SAT ile ultrason
ölçümüyle elde edilen gebelik haftası karşılaştırılır.
Bu incelemenin hata payı 10 gündür. Üçüncü trimesterda
ultrason ile elde edilen gebelik haftası ölçümünün hata
payı üç haftaya kadar çıkabilir. Özellikle 2. ve 3.
trimesterda SAT ile USG bulguları arasında uyumsuzluk
olduğunda SAT ile belirlenen gebelik haftasına öncelik
vermek daha uygundur. Geç dönemde başvuran ve SAT'ını
hatırlamayan gebelerde ise, gebelik testinin yapıldığı
ve müspet çıktığı tarih, fetusun kalp seslerinin el
doppler cihazı karna konarak ilk duyulduğu tarih, bebek
hareketlerinin ilk başladığı tarih ya da bebek kalp
atışlarının fetoskop ile ilk duyulduğu tarih gebelik
haftasının yaklaşık olarak belirlenmesinde yardımcı
olabilir. Bu yöntemlerin hata payı tam olarak bilinmemekle
beraber muhtemelen iki haftadan fazladır. Tüm bu yöntemlerle
42. haftayı geçtiği belirlenen gebeliklerde miyad geçmesi
tanısı konur.
Miyad geçmesinde yaklaşım
Miyad geçmesi tanısı güvenilir bir yöntemle kesin olarak
konmuş bir gebeliğin yakından takip edilmesi gerekir.
Birinci hedef fetal distres bulgularının erken dönemde
tanınmasıdır. Bu amaçla bebek fetal iyilik hali testleri
ile sık aralıklarla dikkatlice değerlendirilir. Miyad
geçmesinde fetusun iyilik halini değerlendirmek için
en sık NST kullanılır. NST incelemesine amnios sıvısı
volümü (ASV) değerlendirmesi de sıklıkla eklenir. Bu
incelemelere genelde 41. gebelik haftasında başlanır.
Ancak gerekli durumlarda ve özellikle de gebelik haftasının
net olarak saptanamadığı durumlarda daha erken başlanabilir.
İncelemeler üç günde bir tekrarlanır. miyad geçmesinde
fetal iyilik halinin belirlenmesinde CST ya da BFP de
kullanılabilir.
Her inceleme esnasında pelvik muayene de yapılır. Pelvik
muayenede serviks olgunlaşması indüksiyon (suni sancı)
ile doğuma uygun hale gelmişse doğum için daha fazla
beklenmez ve doğum eylemini başlatmak amacıyla oksitosin
ile indüksiyona başlanır. Serviks olgun değilse üç günde
bir pelvik muayene ve fetal iyilik hali değerlendirilmesine
devam edilir.
Gebelik 42. haftaya ulaştığında daha fazla beklemek
anlamsızdır. Genellikle bu gebelik haftasında serviks
olgunlaşmış bulunur. Fetus iri değilse induksiyon başlanır.
Serviks olgunlaşmamışsa olgunlaşmayı sağlamak için servikse
prostaglandin içeren bazı ilaçlar uygulanarak olgunlaşma
sağlanır. Olgunlaşmayı takiben induksiyon ile doğum
gerçekleştirilir.
Miyad geçmesi olan fetuslar sıklıkla uteroplasental
yetmezliği (UPY) olan fetuslardır. Bu nedenle serviks
olgunlaştırıcı ilaçlar verildikten sonra, induksiyon
başlatıldıktan sonra ve doğum eyleminin her aşamasında
fetus kardiotokografi ile sürekli incelemeye tabi tutulur.
Fetal distres bulguları ortaya çıktığında sezeryan ile
doğum kararı verilir.
|