|
Gebeliğin hangi haftasında meydana gelirse gelsin vajinal
kanama mutlaka doktor değerlendirmesi gerektiren bir
durumdur. Kanamanın çok hafif olması ya da bir süre
sonra kendiliğinden kesilmesi doktor kontrolünden vazgeçmek
için bir neden teşkil etmemelidir.
Tanım
Normal şartlar altında plasenta bebek doğduktan sonra
uterus kasılmalarıyla yerleştiği bölgeden ayrılır. Bu
ayrılma sonrasında uterusun açık kalan atardamarları
kasılmanın etkisiyle uterusun kas lifleri arasında büzülür
ve kanama durur. Bebek henüz doğmadan plasentada ayrılma
sürecinin başlamasına ablatio placenta (ablasyo plasenta
okunur, plasenta dekolmanı adı da verilir) adı verilir.
Ablatio esnasında neler olur?
Plasentadaki erken ayrılma sıklıkla alt uçtan başlar
ve ayrılan bölgenin altındaki damarlardan oluşan kanama
dışarı boşalır. Ayrılma plasentanın ortasında biryerde
olursa altta oluşan kanama gizli kalır. Her durumda
kanın bir kısmı uterusun lifleri arasına kaçarak liflerin
yapısını ve işlevlerini bozar. Bunun sonucunda uterus
kasları gevşemeden sürekli olarak kasılı kalırlar ve
bu da ablatio gelişen gebelerde uterusun ağrılı ve dokununca
sert hissedilmesine neden olur.
Ablatio oluştuğu andan itibaren ayrılmanın derecesine
göre bebeğe giden kan akımı da azalır ve bebekte fetal
distres bulguları ortaya çıkar. Ayrılma plasentanın
%50'sinden fazla olduğunda bebek genellikle ölür.
Ayrılma esnasında doku tromboplastini denen maddeler
bol miktarda üretilir. Bu maddeler kana geçtiğinde pıhtılaşma
faktörleri ve trombositlerin harcanmasına neden olur.
Ablatio şiddetli olduğunda DIC (tüketim koagulopatisi)
adı verilen ölümcül durum ortaya çıkabilir.
Kimlerde olur?
Ablatio placenta tüm gebeliklerde oluşabilir. Hiçbir
risk faktörü olmayan gebelikler de dahil olmak üzere
kimde ne zaman oluşacağı tahmin edilemeyen ender durumlardan
biridir (kordon sarkması gibi).
Bazı durumlar ise ablatio riskinin artmasına neden
olur. Bunlar arasında gestasyonel (gebeliğe bağlı) hipertansiyon,
kronik hipertansiyon, preeklampsi, çok sayıda doğum
yapmış olmak, sigara kullanımı, kokain alışkanlığı ve
beslenme bozukluğu sayılabilir. Karın bölgesine darbe
alınması (trafik kazası gibi) durumlar da bazen ablatio
gelişimine neden olabilirler.
Ağır polihidramnios (amnios sıvısının artması) olan
gebelerde amnios kesesinin kendiliğinden ya da doktor
tarafından açılması esnasında uterusun hızlı boşalması
da sıklıkla ablatio gelişimiyle sonuçlanır.
Görülme sıklığı
Üçüncü trimesterde ortaya çıkan kanamaların %70'inde
neden ablatio placentadır. Olguların yanlızca %20'lik
kısmı 28. gebelik haftasından önce oluşur.
Ablatio placenta 200 gebelikten birinde ortaya çıkan
bir durumdur.
Daha önceki gebeliklerinden birinde ablatio geçirmiş
olan bir anne adayında mevcut gebelikte ablatio tekrarlama
riski yükselir.
Belirtileri
Ablatio placentanın en sık gözlenen belirtisi ağrıyla
beraber koyu ve pıhtılaşmayan vajinal kanama olmasıdır.
Özellikle şiddetli ayrılmalarda uterus serttir ve gevşemez.
Ayrılma plasentanın ortasından olmuşsa dışarı kanama
olmaz. Böyle durumlarda anne adayının ne kadar kan kaybının
olduğunun anlaşılması güçleşir.
Şiddetli kanamalarda hipovolemi (damarlarda kanın azalması)
belirtileri mevcuttur. Ağır durumlarda şok bulguları
da gözlenebilir.
Ablatio'nun şiddetine göre CTG'de fetal distres bulguları
gözlenir. Şiddetli ayrılmalarda bebek ölmüş olabilir.
Ablatio placenta ile placenta previa birbirleriyle
karışabilir ya da beraberce bulunabilir. Ultrason previa
tanısında oldukça faydalı olurken ablatio hakkında fazla
bilgi vermez.
Tedavi yaklaşımı
Her kanamalı gebede olduğu gibi ilk önce anne adayının
genel durumu değerlendirilir. Tansiyon ölçümü, nabız
sayısı değerlendirmesi ve tam kan sayımı ile kaybedilen
kan miktarı tahmin edilir. Kan grubu belirlenir ve kan
isteği yapılır. Genellikle çift damar yolu açılarak
hızla sıvı tedavisine başlanır. Ağır durumlarda idrar
çıkışı sonda takılarak kontrol edilir.
Kanama miktarı fazlaysa kan nakli yapılır. Pıhtılaşma
bozukluklarını aramak için kanda pıhtılaşma faktörleri
ölçümü yapılır ve gerekli durumlarda eksik olan pıhtılaşma
faktörlerini yerine koymak için taze dondurulmuş plazma
gibi kan ürünleri nakledilir.
Anne adayının durumu hızla kontrol altına alınırken
bir yandan da bebeğin durumu değerlendirilir. 28. gebelik
haftasının altında olan gebeliklerde anne hayatı tek
odak noktasıyken daha büyük gebeliklerde bebekte fetal
distres bulguları aranır.
Bebeğin canlı olduğu durumlarda genellikle plasentadaki
ayrılma hafiftir. Bu durumlarda kanama, fetal distres
ve pıhtılaşma bozuklukları daha hafif seyreder.
Plasentanın büyük kısmının ayrıldığı durumlarda bebek
sıklıkla ölür ve bu durumda doğumu gerçekleştirmek için
gerekli girişimler başlatılır. Bebeğin ölümüne yolaçacak
kadar şiddetli olan ayrılmalarda anne adayının kan kaybı
yaklaşık 2.5 litre kadar yüksek olabilir. Bu denli şiddetli
ayrılmalarda pıhtılaşma bozuklukları ve DIC (yaygın
damariçi pıhtılaşması) gibi hayati tehlike içeren durumlar
daha sık olduğundan sıkı önlemler alınır.
Fetal distres varlığında anne adayının durumu kontrol
edilir edilmez bebeğin sezeryanla doğumu gerçekleştirilir.
Sezeryanla doğum, pıjtışaşma bozukluğuna bağlı kanama
riskinin yüksek olduğu durumlarda anne hayatı için büyük
bir risktir. Bu yüzden mümkün olan her durumda vajinal
doğum gerçekleştirilmeye çalışılır.
Fetal distres yoksa ve kanama kontrol altına alınabiliyorsa
vajinal doğum mümkün olabilir.
Ablatio plasentanın kesin tedavisi doğumla mümkündür.
Bebek doğduktan ve plasenta çıktıktan sonra pıhtılaşma
bozukluğu yoksa kanama kısa zamanda durur. Pıhtılaşma
bozuklukları da doğumdan sonra saatler içinde iyileşmeye
başlar.
Anne adayı ile eşi arasında Rh uygunsuzluğunun olduğu
durumlarda mutlaka Anti-Rh immunglobulin (Rhogam) uygulaması
yapılır.
Diğer kanama nedenleri
Marjinal sinüs rüptürü
Placenta previa ve ablatio'dan sonra en sık görülen
üçüncü trimester kanama nedenidir. Plasentanın alt kenarının
hafifçe yerinden kalktığı ve az miktarda kanamanın olduğu
selim bir hadisedir.
Vasa previa
Placentadan bebeğe uzanan kordon damarları normalde
amnios sıvısının içinden geçerler. Vasa previa durumunda
ise damarlar amnios zarı üzerinde dallanma gösterirler.
Bu dallanma genelde serviks hizasında olur. Üzerlerinde
koruyucu Wharton jeli tabakası olmayan bu damarlar kese
açıldığında kolaylıkla yırtılıp kanamaya neden olurlar.
Kaybedilen kan fetusun kanı olduğundan fetal distres
gelişimine ve kısa zamanda bebeğin ölmesine neden olabilir.
Kanama olmasa bile bu damarlar basıya duyarlı olduklarından
sıklıkla fetal distrese neden olurlar.
Vasa previa yaklaşık 1000 gebelikten birinde görülür.
Çoğul gebeliklerde daha sıktır.
Kanama ya da fetal distres olduğunda acil sezeryan
gerekir.
Kan transfuzyonu ve riskleri
|
