Fetusun çeşitli nedenlerle gebelik haftasıyla uyumlu
büyüme ve gelişme gösterememesi durumunda intrauterin
(=uterus içi) gelişme geriliğinden (İUGG) bahsedilir.
Rutin antenatal gebelik muayenelerinde İUGG tanısı nispeten
sık konmasına karşın gerçek İUGG tüm gebeliklerin yaklaşık
%3'ünde ortaya çıkar ve ciddi bir durumdur.
İUGG'li bebeği bekleyen tehlikeler nelerdir?
İUGG genel anlamda belirtmek gerekirse bebeğin yedeklerinin
yetersiz olmasıdır. Normal gelişen bir bebek, annede
gebelik esnasında ortaya çıkan ya da önceden var olan
anemi (kansızlık), ateşli enfeksiyonlar, tansiyon düşmesi
gibi durumlarda, doğum eylemindeki kasılmalar esnasında
kordondan gelen kanın geçici olarak azaldığı durumlarda
ve doğum sonrası dönemde dış dünyaya uyum sağlamada
yedeklerini etkin bir şekilde kullanarak geçici "stres"
durumlarını kolaylıkla atlatır. Yedekler yetersiz olduğunda
ise yetersizliğin derecesine göre, en hafif bir uterus
kasılmasında bile "sıkıntıya" girerek fetal
distres bulguları gösterebilir. Fetal distres ilerlediğinde
fetusun oksijensiz kalmasıyla ve daha ileri durumlarda
asfiksi gelişmesiyle sonuçlanabilir. Bu yüzden İUGG
hem antenatal dönemde (bebek doğmadan), hem doğum eylemi
esnasında, hem de doğum sonrası dönemde bebekte ciddi
problemler oluşmasına yol açabilir.
Beyin ve sinir sisteminin diğer bölümleri ve kalp başta
olmak üzere bebeğin tüm organları besin maddelerinin
azlığına ve oksijensizliğe duyarlıdır ve oksijensizliğin
uzun süre devam etmesiyle ortaya çıkan asfiksi bebeğin
gebeliğin herhangi bir döneminde uterus içinde ölmesine
yol açabilir. Asfiksi gelişmiş bir bebek canlı kalmayı
başarsa bile, yenidoğan döneminde ölebilir, ya da yaşamının
geri kalan kısmında ciddi nörolojik problemlerle karşı
karşıya kalabilir. İUGG tanısıyla doğmuş ya da daha
sonradan kilosu düşük olduğu saptanan bebekler prematüre
bebeklerden sonra yenidoğan ölümü nedenleri arasında
ikinci sırayı alırlar.
İUGG'li bebeklerde ileri derecede oksijensizlik refleks
olarak kanın büyük kısmının beyin ve kalp gibi yaşamsal
organlara yönlendirilmesine neden olur. Bu durum böbreğe
giden kan akımının azalmasına ve bebeğin daha az idrar
yapmasına neden olur. Bebek daha az idrar yaptığında
oligohidramnios (amnios sıvısının azalması) gelişir.
Oligohidramnios kordonun basıya uğramasını ve fetal
distres gelişimini kolaylaştıran bir durumdur.
İUGG'li bebeklerde bilinmeyen nedenlerle erken doğum
ve erken membran rüptürü de daha sık gözlenmektedir.
İUGG'nin nedenleri:
Normalde fetusun hangi kilo ve boya ulaşacağı gebeliğin
en erken dönemlerinde belirlenir ve araya ek bir özel
durum girmezse fetus doğmadan önce o kilo ve boya ulaşır.
Buna bebeğin gelişme potansiyeli adı verilir. Bebeğin
doğumda bu potansiyele ulaşmaması durumunda İUGG varlığından
bahsedilir.
İntrauterin gelişme geriliğine yol açan nedenler bebeğin
kendisiyle ilgili, anneyle ilgili ya da bebekle anne
arasında aracı rol üstlenen plasentayla ilgili olabilir.
Bebeğin kendisiyle ilgili olan nedenler:
Bebekle ilgili nedenler arasında kromozom anomalilerine
(özellikle trizomi18 ve 13 ve 21) sıklıkla rastlanır
. Ayrıca bebekteki yapısal kusurlar (nöral tüp defektleri,
renal agenezi (böbreklerin olmaması), mikrosefali, anensefali,
gastrointestinal sistem defektleri gibi durumlar) ve
gebeliğin erken dönemlerinde anneden bebeğe geçen enfeksiyonlar
(listeria, sifiliz, CMV, toksoplazma ve rubella gibi)
İUGG oluşmasına neden olabilirler. İkiz ve diğer çoğul
gebeliklerde de IUGG sık görülür.
Anneyle ilgili nedenler:
Annenin gebeliğin erken dönemlerinde beslenmesinin
ileri derecede aksadığı durumlar (ileri derecede hyperemesis
gravidarum gibi), annenin barsaklarında besin maddelerinin
emilimini bozan hastalıklar, hipertansiyon ve diğer
ciddi kalp ve damar hastalıkları, preeklampsi, annenin
kanına yeterince oksijen geçmesini engelleyen ağır solunum
sistemi hastalıkları, uzun zamandan beri kontrolsüz
kalmış diabet, çeşitli kan hastalıkları, böbrek ve karaciğer
hastalıkları ve diğer kronik hastalıklar anneden plasenta
yoluyla bebeğe giden besin maddeleri ve oksijenin azalmasına
ve İUGG oluşmasına neden olabilir. Annenin sigara içmesi,
alkol ve uyuşturucu bağımlılığı yine bebeğe giden besin
maddeleri ve oksijeni kısıtlayarak gelişme geriliği
yaratırlar. Anne adayının doğum sonrası henüz kendini
toparlamadan yeniden gebe kalması da bir etken olabilir.
Plasentayla ilgili nedenler:
Bebek tümüyle normal ve anneden bebeğe gönderilen besin
maddeleri ve oksijen normal olsa bile aracı rolü üstlenen
plasentanın kusurlu işlemesi İUGG gelişimine neden olabilir.
Plasenta previa, uzun zamandan beri var olan ablatio
placenta, kordonun plasentaya anormal girmesi ve diğer
plasental anomaliler plasenta işlevini bozarak İUGG
oluşumuna neden olabilirler.
İUGG bebeğin tüm bedenini ve organlarını etkilerse
simetrik gelişme geriliğinden, sadece karın çevresindeki
yağ dokularının azalmasına neden olursa asimetrik İUGG'den
bahsedilir.
Simetrik olan tipinde fetusun tüm bedeni etkilendiğinden
boyu gebelik haftasına göre daha kısa, kilosu da gebelik
haftasına göre daha düşüktür. Simetrik tipte fetusun
çeşitli nedenlerle (kromozomal anomaliler, gebeliğin
erken dönemlerinde geçirilen enfeksiyonlar) normal büyüme
potansiyeli baştan beri düşüktür ve gelişme geriliği
erken dönemde başlar. Simetrik tipte İUGG genellikle
bebeğin kendisiyle ilgili nedenlerden kaynaklanır.
Asimetrik gelişme geriliğinde ise durum farklıdır.
Bebeğin büyüme potansiyeli normaldir ve gebeliğin bir
dönemine kadar (genellikle üçüncü trimestra kadar) normal
büyüme gösterir ve karnının etrafında normal yağ depolarını
oluşturur. Karaciğeri de normal olarak büyür ve yeterince
glikojen depolar. Ancak bir süre sonra araya giren patolojik
bir durum (preeklampsi ve diğer uteroplasental yetmezlik
(UPY) yaratan durumlar) bebeğe plasenta yoluyla giden
besin maddeleri ve oksijen miktarını azaltır ve bebek
kendi depolarını harcamaya başlar. Bu durumda gelişme
yavaşlar ya da durur. Asimetrik gelişme geriliğinde
bebeğin boyu normal, ancak depoların tüketilmesi nedeniyle
karın çevresi incedir, kilosu da düşüktür. Bu tip gelişme
geriliğine miad geçmesi olgularının bir kısmında da
rastlanabilir: Süresi dolan ve işlevleri azalan plasenta
bebeğin ihtiyaçlarını yeterince karşılayamadığı için
bebek yine depolarını tüketmeye başlar ve gelişme geriliği
ortaya çıkar.
İUGG tanısı nasıl konur?
Gerçek gelişme geriliğinin tanısını koymak her zaman
kolay değildir. Bazen rutin ultrason ölçümlerinde ya
da antenatal muayene esnasında gebede fundus-pubis mesafesi
ölçümlerinde ölçülerin geri olduğunun saptanması, bazen
de annenin karnının büyümediğini farketmesiyle İUGG'den
şüphelenilir. Bu durumda tanıyı dorulamak için bir ultrason
incelemesi yapılır. Rutin ultrason incelemesinde bebekte
baş çevresi (HC), biparyetal çap (BPD), karın çevresi
(AC) ve femur boyu (FL) olmak üzere dört ayrı ölçüm
yapılır ve bu ölçümler sonucuna göre ultrason, içinde
önceden yüklenmiş değerlerle ölçümde elde edilen değerleri
karşılaştırarak her bir ölçüm için ayrı bir gebelik
haftası belirler. Bu gebelik haftası anne adayının son
adet tarihine göre ya da daha önceki ultrasonlara göre
iki hafta ya da daha geri çıkarsa İUGG ön tanısı koyulur.
Bebeğin tüm ölçümleri normalden ufaksa simetrik gelişme
geriliğinden, yanlızca karın çevresi geriyse asimetrik
gelişme geriliğinden bahsedilir. Simetrik ile asimetrik
arasındaki ayrım özellikle ileri gebelik haftalarından
sonra her zaman mümkün olmayabilir ve pratikte de fazla
önemi yoktur. Gelişme geriliği tanısını koyabilmek için
öncelikle gebelik haftasının çok iyi bilinmesi gerekir.
Anne adayının son adet tarihini net olarak hatırlamaması
durumunda gebeliğin erken dönemlerinde yapılan ultrasonlardan
faydalanılabilir. Eğer erken dönemde ultrason yapılmamışsa
gebelik testinin yapıldığı tarih ya da ilk bebek hareketlerinin
başladığı tarih çok doğru bilgi vermemekle beraber yardımcı
olabilir. Eğer bu da mümkün değilse o zaman tanı koyabilmek
için seri ultrasonlar yapılır: İki hafta aralıkla yapılan
ultrason ölçümünde karın çevresi iki haftaya tekabül
eden büyüme göstermemişse IUGG tanısı çok muhtemeldir.
Ultrason olmaması durumunda seri fundus pubis yüksekliği
ölçümü de yardımcı olabilir.
İUGG tanısı genellikle doğum öncesi dönemde klinik
bulgular (fundus pubis mesafesi) ve ultrason ile konur.
Ancak tanının doğrulanması için bebeğin doğumdan sonra
incelenmesi ve tipik İUGG'li bebek özelliklerinin ortaya
konması gerekir. Doğum öncesi dönemde İUGG'li olarak
takip edilen bebek doğumda 2500 gram ve daha üstünde
doğduğunda genellikle İUGG tanısından uzaklaşılır. Aksine
normal olduğu düşünülen bir bebek doğumda 2500 gramın
altında doğarsa İUGG'den şüphelenilir ve bebek daha
yakından takip edilir.
Sağlıklı ufak bebek:
İUGG olarak takip edilen bebeklerin bir kısmında aslında
gerçekte İUGG yoktur. Bu bebekler anne ya da babalarının
genetik özelliklerinden etkilendiklerinden daha "minyon"
tipli olurlar. Bun tür bebekler doğduklarında 2500 gram
altında doğan ancak klinik olarak İUGG özellikleri taşımayan
bebeklerdir ve İUGG'li doğan bebeklerin karşılaştıkları
problemler bu bebeklerde görülmez.
İUGG'li bebeklerde yaklaşım:
İUGG tanısı kesinleştiğinde ya da kuvvetle muhtemel
olduğunda ilk önce ultrason ile bebekte yapısal bir
kusur olup olmadığı ayrıntılı bir şekilde incelenir.
Bebeğin yapısal kusurlar ve kromozom anomalisi açısından
değerlendirilmesi çok önemlidir: Yaşamla bağdaşmayan
yapısal (anensefali, bilateral renal agenezi gibi) ya
da kromozomal anomali varlığında gebelik daha fazla
ilerlemeden sonlandırılır. Ciddi anomali varlığında
ise henüz 24. gebelik haftasını geçmemişse aileye anomalinin
ciddiyeti iyice açıklanarak gebelik sonlandırılabilir.
Bebekte kromozom anomalisi ya da ciddi bir yapısal anomali
olduğunun bilinmesi yaşama olasılığı çok düşük olan
bir bebeğe fetal distres nedeniyle "apar topar"
sezeryan yapılmasını önler. Özellikle gebeliğin ilk
yarısında ortaya çıkan İUGG'lerde kromozom anomalisi
varlığının araştırılması amacıyla fetal doku elde etme
yöntemlerinden biri seçilir. Kordosentez (bebekten kan
alınması) 2-3 günde sonuç vermesi, bebeğin asit-baz
yani oksijen durumunun değerlendirilmesine olanak sağlaması
ve bebekte muhtemel bazı kan hastalıklarının tanısına
olanak sağlaması açısından genellikle ilk tercih edilen
yöntemdir. İki haftada sonuç veren amniosentez ya da
bir haftada sonuç veren plasental biopsi de kromozom
anomalisi incelemesi için alternatif olabilir.
Bebekte yapısal kusur yoksa ve kromozomlar da normalse
anneden kaynaklanan nedenler dikkatlice araştırılmalıdır.
Annenin kronik hastalıklarının tedavisinin sağlanması,
preeklampsinin ağırlık dercesinin incelenmesi ve tedavisi,
annenin iyi beslenmesinin sağlanması ve sigaranın bıraktırılması
gerekir.
İUGG'li bebekler yedek enerjileri oldukça kısıtlı olan
bebeklerdir. Normal gelişim gösteren bebeklerin rahatlıkla
tolere ettikleri normal seyreden bir doğum eylemi bile
bu bebeklerde kolaylıkla fetal distres oluşturur. Bu
yüzden bebeğin iyilik hali çeşitli yöntemlerle sık aralıklarla
değerlendirilmelidir. Fetal iyilik halini değerlendiren
testler arasında antenatal dönemde (bebek doğmadan önce)
NST ve BFP en sık tercih edilenlerdir. Fetal distres
bulguları gözlendiğinde bebeğin asfiksi oluşmadan doğurtulması
çok önem taşır. Ne yazık ki uteroplasental yetmezliği
(UPY) ilerlemiş İUGG'li bebeklerde bu testlerde patoloji
çıktığında hemen doğum gerçekleştirilse bile bazı durumlarda
asfiksi engellenememektedir.
Doppler incelemesi İUGG'li olgularda sıklıkla kullanılan
diğer bir yöntemdir. Umbilikal arterde enddiyastolik
akım kaybı veya ters akım gibi patolojilerin saptanabilmesi
dışında, özellikle hangi fetusların çok daha sıkı bir
şekilde takip edilmeleri gerektiği konusunda doppler
incelemesi yön belirleyici olabilmektedir.
İUGG'li bebeklerin doğum eylemi esnasında da çok yakından
takip edilmeleri gerekir. Bu dönem IUGG'li bebeklerde
fetal distresin en kolay geliştiği dönemdir. Bu yüzden
doğum eylemi esnasında sürekli fetal monitorizasyon
uygulanır. Fetal distres bulguları gözlendiğinde doğum
sezeryanla gerçekleştirilir.
İUGG'li bebeklerde doğum eylemi esnasında ve doğumda
mekonyuma da sık rastlanır. Normal gebeliklerin de bir
kısmında rastlanan mekonyum kesin bir patolojinin belirtisi
olmamakla beraber İUGG'li bebekte fetal distres bulgusu
olabilir. İUGG'li bebeklerde hem doğmadan önce hem de
doğduktan sonra mekonyum aspirasyonu riski normal bebeklerden
daha fazladır.
İUGG'li bebek doğduktan sonra da yakından takip edilmelidir.
Doğum sonrası gelişebilecek muhtemel sorunlar nedeniyle
doğum mutlaka yenidoğan bakım şartlarının iyi olduğu
bir hastanede gerçekleşmelidir.
|