|
Tanım
Amnios zarı bebeği başta mikroorganizmalar (bakteri,
virüs, protozoa gibi) olmak üzere dış ortamdaki zararlı
etkenlerden koruyan ve içindeki amnios sıvısı için depo
görevi yapan amnios kesesininin yapı maddesini oluşturur.
Bu zar oldukça kalın ve dayanıklı bir yapıya sahiptir.
Amnios zarı normalde doğum eyleminde kasılmaların yarattığı
gerginlikle ve genellikle serviks belli bir açıklığa
ulaştıktan sonra yırtılır ve amnios sıvısı keseden dışarı
çıkarak vajinadan boşalmaya başlar.
Bazı durumlarda ise amnios kesesi doğum eylemini başlatmak
ya da eylemi hızlandırmak amacıyla doktor tarafından
özel bir alet yardımıyla delinerek açılır.
Yüzde 10 gebelikte amnios zarı henüz doğum eylemi kasılmaları
başlamadan önce yırtılır ve anne adayı vajinadan aniden
bir sıvı boşaldığını farkeder. Bu duruma erken membran
rüptürü (EMR) adı verilir.
EMR'nin nedenleri
EMR'nin nedeni tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak
kesenin yırtılmasında iki önemli etken rol oynar. Birinci
ve muhtemelen en önemli etken vajina ve servikste var
olan enfeksiyonlardır (B grubu streptokok, gonokok,
klamidya ve bakteryal vaginozis gibi). Bu enfeksiyonlar
zarın belli bir bölgesini adeta eriterek zayıflatır
ve zar bu bölgeden kolaylıkla yırtılır. Bu yüzden anne
adayında gebelik esnasında ortaya çıkan ya da öncesinden
varolan genital kanal enfeksiyonlarının tedavi edilmesi
çok önemlidir.
İkinci bir etken ise amnios zarı üzerine taşıyabileceğinden
daha fazla yük binmesidir. İkiz gebelik ya da ağır polihidramnios
(amnios sıvısının artması) gibi durumlarda zar, barındırması
gereken sıvı miktarını taşıyacak güçte değildir ve gerginliğin
en fazla olduğu bölgede meydana gelen yırtılma, sıvının
dışarı akmasına yolaçar.
EMR'nin tehlikeleri nelerdir?
Amnios kesesinin bütünlüğü bozulduğu andan itibaren
iki önemli olay başlar: Vajina ve serviksteki mikroorganizmalar
hızla açılan bölgeden içeri girerler. Amnios sıvısı
içerik olarak mikroorganizmaların üremesi için çok uygun
bir ortam oluşturur. Bu yüzden mikroorganizmalar amnios
sıvısı içinde hızla çoğalmaya başlarlar.
İkinci önemli olay ise kesenin bütünlüğünün bozulmasının
uterus kasılmalarını başlatıcı etkisidir. Kasılmaların
hangi mekanizmayla başladığı tam olarak bilinmemesine
karşın muhtemelen amnios kesesi açıldığında bol miktarda
prostaglandin adlı maddeler açığa çıkmaktadır. Prostaglandinler
uterusun kasılması üzerinde güçlü etkileri olan maddelerdir.
Mikroorganizmaların çoğalarak başlattıkları enfeksiyon
sürecinde ortaya çıkan bol miktarda prostaglandin maddesi
de doğum eyleminin başlamasına önemli katkılarda bulunur.
Bu durumda EMR'de özet olarak hem fetus hem de anne
adayı enfeksiyon tehlikesiyle ve yine fetus erken doğum
tehlikesiyle karşı karşıya kalır.
EMR sonucu ortaya çıkan enfeksiyona koryoamnionit adı
verilir. Gebe uterusunun içinde bulunan amnios zarı
ve koryon tabakasının enfeksiyonudur. Bu enfeksiyon
bir yandan uterusa ve buradan anne adayının kanına geçerek
annede ciddi enfeksiyonlara, öte yandan direkt yayılmayla
fetusa ve fetusun kanına geçerek fetusta ciddi enfeksiyonlara
yolaçabilen bir durumdur.
Kesenin açılmasından doğuma kadar geçen süre ne kadar
uzunsa fetus ve anne adayında ciddi enfeksiyon gelişme
riski o kadar yüksektir. Özellikle gebelik esnasında
tedavi edilmemiş vajinit ya da servisit gibi genital
kanal enfeksiyonu olan anne adaylarında bu risk daha
da yükselir.
EMR esnasında fetusun bulunduğu gebelik haftası çok
büyük önem taşır: 36. gebelik haftasından sonra bebeğin
tüm organ sistemleri oluşmuş kabul edildiğinden doğum
gerçekleştiğinde bebekte enfeksiyon bulguları yoksa
bebeğin ciddi problemlerle karşı karşıya kalması beklenmez.
Ancak 36. gebelik haftasından önce EMR ve sonrasında
doğum gerçekleştiğinde gebelik haftası ne kadar düşükse
bebekte doğum sonrası ciddi problemlerin görülme olasılığı
artar. Özellikle bebekte enfeksiyon bulguları da varsa
bebeğin kaybedilmesine kadar gidebilen durumlar ortaya
çıkabilir.
Bazı durumlarda özellikle de sıvının aniden fazla miktarlarda
boşaldığı durumlarda hızla akan sıvı bebeğin kordonunu
da uterus dışına sürükleyebilir. Uterus dışına çıkan
kordon bebeğin başı ya da ters duruyorsa makatı tarafından
sıkıştırılabilir. Bu duruma kordon sarkması adı verilir.
Özellikle makat gelişlerinde ve daha önce fazla sayıda
doğum yapanlarda ortaya çıkan bu durum yarattığı ani
fetal distres nedeniyle gerçek bir acil durumdur. Kordon
sarkması genellikle doğum eylemi esnasında görülse de
kesenin kendiliğinden ya da doktor tarafından açıldığı
her durumda ortaya çıkabilir.
EMR'nin belirtileri
EMR gebeliğin herhangi bir döneminde, doğum kasılmaları
başlamadan önce vajinadan sıvı gelmesi şeklinde belirti
verir. Gelen sıvı miktarı damla damla olabileceği gibi
aniden fazla miktarda sıvı boşalabilir. Sıvı sarı renkli
ve kokusuzdur, içinde beyaz vernix caseosa (fetusun
vücudunu kaplayan krem kıvamında koruyucu madde) parçaları
içerebilir. Sıvı gelmesi sürekli olabileceği gibi belli
bir süre sonra durabilir. Sıvı gelmesine kasılmaların
eşlik etmesi doğum eyleminin başladığı ya da başlamakta
olduğunun habercisidir.
Özellikle uzun zamandan beri suyu gelen gebelerde karın
ağrısı, kötü kokulu akıntı, ateş, halsizlik, nabız hızlanması
ve bebek hareketlerinde azalma gibi koryoamnionit belirtileri
görülebilir.
Anne adaylarının vajinadan sıvı
gelmesi durumunda mutlaka doktorlarına bu durumu bildirmeleri
gerekir. Gelen sıvı miktarı az da olsa, ya da sıvı akışı
belli bir süre sonra dursa da bu durumun mutlaka değerlendirilmesi
gerekir. Vajinadan sıvı akışı ihmal edilmemesi gereken
bir durumdur.
EMR tanısı nasıl konur?
Vajinadan aniden sıvı boşalması şikayetiyle başvuran
ve vajinal spekulum muayenesinde serviksten sıvının
aktığı gözlenen durumlarda tanı konması kolaydır. Serviksten
sıvı gelmesi durmuşsa vajina arka duvarında birikmiş
sıvıdan örnek alınır. Bu örneğin pH kağıdı ile yapılan
ölçümü sıvının alkali olduğunu gösteriyorsa EMR tanısı
konur. Nadiren ağır vajinitler de normal asit vajina
ortamını alkaliye çevirerek karışıklık oluşturabilirler.
Ancak anne adayının şikayetleri EMR ile uyumlu ise EMR
tanısı ön planda tutulur.
EMR ile başvuran bir gebede enfeksiyon oluşturmamak
için çok gerekli görülmedikçe vajinal tuşe (elle muayene)
yapılmaması tercih edilir. Serviks açıklığı ve silinmesi
spekulumla muayene esnasında saptanmaya çalışılır.
Vajinadan sıvı gelmesi şikayetiyle başvuran gebelerin
az bir kısmında altta yatan olay idrar kaçırma olabilir.
Özellikle üçüncü tirmesterde büyümüş uterusun mesaneye
yaptığı baskı ya da var olan bir idrar yolu enfeksiyonu
anne adayının farkında olmadan idrar kaçırmasına neden
olabilir. Bu durumlarda spekulum muayenesinde uterustan
sıvı boşalması gözlenmez ve pH incelemesi de normal
bulunur.
EMR tanısı konduğunda ne yapılır?
EMR tanısı konduğunda ilk yapılması gereken ultrasonla
gebelik haftası ve ASV (amnios sıvısı volümü) değerlendirmesi
ve fetusta anomali taramasıdır. Bazı durumlarda fazla
miktarda sıvı kaybına bağlı olarak amnios sıvısı ileri
derecede azalmış olabilir. Bu durum bebeğin gelişimini
olumsuz yönde etkilemekle beraber kordon sıkışması ve
buna bağlı fetal distres gelişme olasılığını artırır.
Fetusun iyilik hali NST ile değerlendirilir. Genel
enfeksiyon bulguları (ateş, taşikardi(nabzın hızlanması),
karına basmakla hassasiyet) gözden geçirilir. Kanda
ve idrarda enfeksiyon bulguları araştırılır.
36. gebelik haftası bitmişse, bebeğin durumu iyiyse
ve enfeksiyon bulguları yoksa doğum eyleminin başlaması
için beklenir. Bu dönemde gebelerin %90'ında doğum eylemi
kendiliğinden başlar. 24 saat geçtiğinde henüz eylem
başlamamışsa oksitosin verilerek indüksiyon yapılır.
Gerekirse önceden serviksi olgunlaştırıcı ilaçlar verilebilir.
Gebelik haftası 26'nın altındaysa gebeliğin devam ettirilmesi
sakıncalı olabilir. Özellikle bebeğin sıvısının az olması
bu gebelik haftasında bebekte büyüdükçe uterus duvarına
bası sonucu ciddi deformiteler (şekil bozuklukları)
meydana getirebilir. Bebeğin sıvısı yeterli olsa bile
26 haftadan olgunluk süresine kadar geçen süre içinde
anne adayında ya da bebekte ciddi enfeksiyonlar meydana
gelebileceğinden 26. gebelik haftasından önce oluşan
EMR'de genellikle gebelik beklenmeden sonlandırılır.
26-34. gebelik haftaları arasında oluşan EMR'lerde
ise dikkatli bir şekilde değerlendirilerek bebeğin büyümesi
beklenebilir. En büyük risk enfeksiyon olduğundan bekleme
sürecinde enfeksiyon bulguları ortaya çıktığında hemen
doğum gerçekleştirilir.
Bekleme sürecinde vajinadan gelen ya da amniosentez
ile elde edilen amnios sıvısında akciğerlerin olgunlaşmasını
değerlendirme yoluna gidilebilir. Haftalık değerlendirmelerin
birinde bebeğin akciğerlerinin olgunlaştığı saptanırsa
doğumu gerçekleştirmek için girişimlere başlanır.
Bekleme sürecinde yapılan değerlendirmelerde doğum
eyleminin başladığı saptanırsa enfeksiyon bulgusu olarak
kabul edilir (bu durumda vücut enfeksiyon etkenini atmaya
çalışmaktadır) ve eylemi durdurmak için tokoliz yapılmaz.
NST ve enfeksiyon bulguları günlük değerlendirilir
ve enfeksiyon bulguları ortaya çıkmadıkça beklemeye
devam edilebilir.
Bekleme esnasında enfeksiyon bulguları ortaya çıkarsa
antibiotik tedavisi başlanır ve gebelik sonlandırılır.
34.-36. gebelik haftalarında oluşan EMR'lerde genellikle
72 saat beklendikten sonra indüksiyonla gebeliği sonlandırma
girişimleri başlatılır.
Beklenmesine karar verilen gebelerin dikkatli değerlendirmeleri
yapıldıktan sonra günlük takiplere gelmek koşuluyla
evlerine gitmelerine izin verilebilir. Bu bir yandan
tedaviye dirençli hastane enfeksiyonlarının önlenmesi
öte yandan anne adayında uzun süre hastanede kalmaya
bağlı psikolojik problemlerin oluşmasının önlenmesi
açısından oldukça etkili bir yaklaşımdır.
|
