Doğum eyleminin 36. gebelik haftası tamamlanmadan önce
başlamasına erken doğum tehdidi (EDT), eylemin bebeğin
doğumuyla sonuçlanmasına preterm (zamanından önce) doğum
ya da erken doğum adı verilir. Zamanından önce doğan
bebek prematüre (olgunlaşmamış) olarak adlandırılır.
Tüm gebeliklerin yaklaşık %8'i
erken doğum ile sonuçlanır.
Prematüre bebekte organ sistemleri ve özellikle de
akciğerler tam olarak olgunlaşmamıştır ve bu nedenle
erken doğum, bebeğe yoğun bakım uygulanmasını gerektiren
ve/veya bebeğin doğumdan sonra erken dönemde ölümüne
yolaçan nedenler arasında en ön sırada yer alır.
Erken doğum eylemi tanısı erken konursa durdurulabilir.
Bu yüzden her anne adayının erken doğum tehdidi hakkında
bilgi sahibi olması ve belirtilere karşı duyarlı olması
önemlidir.
Doğum eylemi neden erken başlar?
Doğum eylemi çoğu durumda kendi kendine başlar. Anne
ve/veya bebek hayatının tehlikede olduğu durumlarda
ise doktor tarafından erken doğum kararı verilir ve
induksiyon (suni sancı) ya da sezeryan yolu ile doğum
gerçekleştirilir.
Doğum eylemini erken başlatan çok sayıda etken vardır.
Bunlar arasında en etkili olanlar çoğul gebelik ve polihidramniyostur
(bebeğin sıvısının normalden fazla olması) Bu iki durum
uterusun kapasitesinden daha fazla gerilmesine ve bu
büyük yükten "kurtulmak için" miyad dolmadan
kasılmasına yolaçabilir. İkiz gebelikte doğumun tekil
gebeliklerden daha erken başlaması kuraldır ve bazı
durumlarda eylem 36. haftadan önce başlayabilir.
Suların miyad dolmadan gelmesi, yani erken membran
rüptürü (EMR) de doğum eylemini başlatan diğer bir etkendir.
Suların gelmesiyle açığa çıkan bazı maddeler ve olaya
eklenen enfeksiyon erken doğum eylemini tetikler.
Genital sistem enfeksiyonları (özellikle B grubu streptokoklarla
meydana gelen enfeksiyonlar, bakteryel vajinozis ve
trikomonaslara bağlı vajinit, klamidyalar, anaerob bakteriler,
ureoplasma ve mikoplazmalarla oluşan enfeksiyonlar )
ve üriner sistem (idrar yolları) enfeksiyonları erken
doğum eylemini başlatabilir.
Placenta previa (plasentanın doğum kanalını kapatması),
ablatio placenta (plasentanın erken ayrılması) gibi
durumlarda da doğum eylemi daha erken başlayabilir.
Anne adayının beslenmesinin yetersiz olması, sosyoekonomik
seviyesinin düşük olması, yaşanılan coğrafi bölgenin
özellikleri, anne adayında ciddi anemi (kansızlık),
sigara kullanımı gibi etkenler de doğum eylemini başlatmada
etkili olabilmektedir.
Doktor kararıyla gerçekleştirilen
erken doğum:
Tüm erken doğumların yaklaşık
%30'luk kısmı doktor kararıyla gebeliğin sonuçlandırılması
şeklinde gerçekleşir.
Anne hayatının tehlikede olduğu
her durumda bebeğin olgunlaşma derecesine bakılmaksızın
doğum indüksiyon (suni sancı) ile ya da sezeryan uygulanarak
gerçekleştirilir. Gebeliğin devamının sakıncalı olduğu
ağır preeklampsi, eklampsi, HELLP sendromu gibi durumlar,
anne adayının ağır kalp hastalığının olması, ya da kanamalı
placenta previa ve ablatio placenta bu duruma örnek
olarak verilebilir.
Fetusun uterus içinde yaşamaya
devam etmesinin sakıncalı olduğu durumlarda da doğum
gerçekleştirilir. Bunun en iyi örneği fetal distres
gelişmesidir. Ağır fetal distres gelişmesi durumunda
bebek ölmeden ya da asfiksi gelişmeden önce gerekirse
sezeryan ile doğum acil olarak gerçekleştirilir ve bebeğe
gerekli tedavi yapılır.
Doğum eylemini başlatmak amacıyla
uygulanan indüksiyon anne adayına uterus kasılmalarını
sağlamak amacıyla damar yoluyla serum içinde oksitosin
hormonu verilmesinden ibarettir. İndüksiyon öncesi serviks
olgunlaşmasına bakılır ve olgun olmayan serviksin olgunlaşmasını
sağlamak amacıyla bölgeye jel ya da toz şeklinde prostaglandin
uygulanır. Serviks olgunlaştıktan sonra indüksiyona
geçilirse indüksiyonun başarıya ulaşma şansı (doğum
eylemini başlatma şansı) çok yüksektir. Doğum eylemi
indüksiyon ile başlatıldığında sonuç alınamazsa sezeryan
ile doğum yolu seçilir. Çok acil durumlarda (aniden
gelişen fetal distres gibi) indüksiyon denenmeksizin
direkt olarak sezeryan ile doğum gerçekleştirilir.
Hangi anne adayları risk altındadır?
Görünürde obstetrik (gebelikle ilgili) ya da tıbbi
hiçbir problemi olmayan, düzenli antenatal kontrollere
devam eden bir anne adayının erken doğum yapma riski
düşüktür.
Daha önce erken doğum yapmış olan ya da erken doğum
tehdidi nedeniyle tedavi görmüş olan anne adayları mevcut
gebelikte risk altındadır. Bir kez erken doğum yapmış
olan anne adayında bu durumun sonraki gebeliklerde tekrarlama
riski %25-50 arasındadır.
Tekrarlayan düşükleri ve özellikle de ikinci trimester
düşükleri olan anne adaylarında erken doğum riski artmıştır.
Uterusta şekil bozuklukları olan anne adaylarında (çift
uterus, uterus bicornis, uterus içinde septum gibi)
risk artmıştır.
Servikste doğuştan varolan bozukluklar, ya da servikse
uygulanan cerrahi bir müdahale sonucu (konizasyon gibi)
ortaya çıkan serviks yetersizliği olan anne adaylarında
risk artmıştır.
Mevcut gebeliği çoğul olan anne adaylarında, polihidramniyos
tanısı konmuş olan anne adaylarında risk artmıştır.
Mevcut gebelik esnasında karın ameliyatı (apandisit,
ya da over kisti ameliyatı gibi) geçirmiş olan, uterus
miyomları olan (özellikle çok sayıda miyomu olan, gebelik
esnasında miyomları büyüme gösteren ya da baştan beri
büyük miyomları olan) anne adaylarında erken doğum riski
artmıştır.
Bu temel risk faktörleri dışında birinci trimester
sonrası ortaya çıkan kanaması olan, ağır işlerde çalışan
(ağır kaldırılması gereken işler, çok uzun yürüyüş gerektiren
işler), sigara içen (özellikle günde 10 adet ya da daha
fazla içen) anne adaylarında risk artmıştır.
Kısa sürede aşırı kilo kaybı, ateşli hastalık geçirilmesi,
ileri derecede fiziksel ya da ruhsal stres (yorgunluk),
gebe kalındığında 18 yaş altında ya da 40 yaş üstünde
olmak, gebe kalınan dönemde vücut ağırlığının 50 kilogramdan
düşük, boyun 150 cm'den kısa olması, anemi (hematokrit<34),
gebelik esnasında idrar yolu enfeksiyonu geçirmek, bir
yaşından ufak bebeği olmak, çok düşük sosyoekonomik
bir çevrede yaşamak, evde iki ya da daha fazla sayıda
ufak çocuğu bulunmak ve eşinden ayrı olmak da kesin
olmamakla beraber erken doğum riskini artırabilen diğer
etkenlerdir.
Erken doğum eylemi nasıl belirti verir?
Doğum eyleminin zamanından önce başlaması başta uterus
kasılmaları olmak üzere anne adayı tarafından farkedilebilen
çok çeşitli belirtiler verir. Bu belirtilerin her anne
adayı tarafından bilinmesi gereklidir.
Erken doğumun gerçekleşmesi için temel şart uterus
kasılmalarının olmasıdır. Kasılma olmadan serviks açılmaz.
Kasılmalar bazı gebelerde kendini ağrıyla belli ederken
bazı gebelerde hiç bir ağrıya yol açmayabilir.
Kasılmaların anne adayı tarafından saptanması:
Kasılmalarınızın olup olmadığını anlamak için
avcunuzun içini karnınıza hafifçe dokundurunuz.
Avucunuzun altında uterusun "toplanıyor"
hissi yaratması kasılma belirtisidir. Bu esnada
ağrı duyulması şart değildir. Bu kasılmaların
sıklığını ve süresini ölçünüz. Saatte dört kez
ya da daha sık ortaya çıkan kasılmalarda mutlaka
doktorunuza haber veriniz.
|
Diğer belirtiler:
Erken doğum tehdididinin diğer önemli belirtileri arasında
pelviste dolgunluk hissi, adet sancısına benzer kramp
tarzı ağrılar, pozisyon değiştirmekle geçmeyen belağrıları,
vajinal akıntının artması ya da niteliklerinin değişmesi
(daha müköz, daha sulu ya da kanlı akıntı ortaya çıkması),
ishalle beraber olan ya da tek başına ortaya çıkan barsak
krampları yeralır. Bu durumda yine kasılmalarınızı elle
kontrol ediniz. Bu belirtiler kasılma olmadan tek başlarına
bir anlam taşımazlar. Ancak bu belirtilerden biri varsa
ve kasılmalarınızın olup olmadığından emin değilseniz
yine doktorunuza başvurmalısınız.
Erken doğum tehdidi tanısı nasıl konur?
Gerçek Erken Doğum Tehdidi (EDT)
tanısını koymak her zaman kolay değildir. Gerçekte EDT
olmayan bir anne adayına EDT tanısı koymak anne adayının
yan etkileri ciddi olabilen ilaçlarla tedavi görmesine
ve uzun süreler hastanede yatmak zorunda kalmasına yol
açar. Aksine EDT olan adayına tanının konamaması ise
prematüre bir bebeğin doğumuyla sonuçlanır. Prematüre
bebek ise yoğun bakım gerektirecek durumlarla ve hatta
ölüm riskiyle karşı karşıyadır. Bu nedenle çok hassas
davranılmakta ve muhtemelen gerektiğinden daha fazla
sayıda olguda EDT tanısı konmaktadır. EDT şüphesinde
anne adayının risk faktörlerinin ve klinik bulgularının
dikkatlice değerlendirilmesi gereksiz yere EDT tanısı
konan olguların sayısını azaltabilir.
İlk incelemeler:
Kasılmalarla başvuran bir anne adayında vajinal kanama
yoksa ilk yapılacak inceleme genel anamnez ve gebelik
muayenesi sonrası steril vajinal tuşedir. Vajinal tuşe
yapılmadan hemen önce servikse spekulum yerleştirilerek
vajinanın derinliklerinden sıvı örneği alınır. Bu alınan
sıvıda pH ölçümü yapılarak erken membran rüptürü (EMR)
araştırması yapılır. Bu inceleme önemlidir zira erken
doğumların bir kısmı gebe tarafından farkedilen ya da
farkedilmeyen EMR sonrası başlayabilir. Tüm gebelere
yapılan rutin incelemeler (tam kan ve tam idrar tetkiki,
idrar kültürü) dışında gerekirse gonore, B grubu streptokok
ve klamidya için vajinal kültür alınır.
Tuşede serviks açılması belli bir seviyenin üzerindeyse
(yaklaşık dört cm.) EDT tanısı kesindir. Bu açıklıkta
ilaç tedavisiyle doğum eylemini durdurma şansı olmadığından
doğum eylemi kendi seyrine bırakılır. Doğumun prematüre
bebeğe yoğun bakım olanaklarının olduğu bir hastanede
gerçekleşmesi gerekir.
Tuşede serviks açılması varsa ve açıklık dört cm. altındaysa,
servikste silinme (incelme) varsa kasılmalar takip edilir.
Bu amaçla ya elle kasılma takibi yapılır ya da kardiyotokografi
cihazından faydalanılır. Yapılan 20 dakikalık incelemede
dört ya da daha fazla sayıda kasılma saptanması durumunda
EDT tanısı kesindir. Anne adayı hastaneye yatırılır
ve tokoliz (doğum eylemini durdurma) tedavisine başlanır.
Kasılmalarla başvuran ve takipte etkin kasılmaları
olan ancak serviks bulguları çok hafif ilerleme gösteren
olgular tanıda problem yaratır. Bu durumda tanıyı kesinleştirmek
için hastanede takip yapılır. Anne adayı sol yanına
yatırılarak damar yolu açılır ve sıvı verilir. İki sattlik
aralarla yapılan tuşelerden herhangi birinde serviksteki
değişiklik ilerliyorsa EDT tanısı kesindir ve tokoliz
tedavisi başlanır. Servikste değişiklik saptanmadığı
sürece tuşelere iki sattlik aralıklarla devam edilir.
Değişme oluştuğu anda tokoliz başlanır. Bu takip kasılmalar
durana kadar devam eder. Değişme olmazsa kasılmalar
kendi kendine durana kadar takip devam eder.
Erken doğum tehdidi nasıl tedavi edilir? (Tokoliz
(doğum eylemini durdurma) tedavisi)
Şartlar uygun olduğunda erken doğum eylemini durdurmak
ve bebeğin büyümesi için zaman kazanmak mümkündür. Ancak
kullanılan ilaçlar (ritodrin ve magnezyum sülfat gibi)
yanetkileri ciddi olabilen ilaçlar olduğundan erken
doğum tanısının doğru konması ve tedaviyi alması sakıncalı
ya da gereksiz olabilecek anne adaylarının belirlenmesi
önem kazanır.
Bu amaçla erken doğum tehdidi konan anne adayının rutin
antenatal tetkikleri yapılır, ultrason ile gebelik haftası
belirlenir ve anomali araştırması yapılır. 28 haftanın
üzerindeki gebeliklerde kardiyotokografi cihazı ile
fetusun iyilik hali ve kasılmaların seyri değerlendirilir.
Tokoliz tedavisinin başarısız olma olasılığı göz önünde
bulundurularak tedavi mutlaka prematüre doğan bir bebek
için yoğun bakım şartlarının bulunduğu bir hastanede
yapılır.
Kanaması olan ve kanamasının nedeni tam belirlenemeyen,
ablatio placenta şüphesi olan, koryoamnionit bulguları
olan, bebeği ölü olan, bebeğinde gelişme geriliği olan,
bebeğinde yaşamla bağdaşmayan anomalisi olan (anensefali
gibi), fetal distres bulguları olan anne adaylarında
erken doğum bulguları olsa da tedavi başlanmaz.
36. gebelik haftasını tamamlamış olan anne adaylarında
ve serviks açıklığı dört santimetre ve üzerinde olan
anne adaylarında da doğum kendi seyrine bırakılır.
Tokoliz uygulanması:
Tokolizde uterusun kasılmalarını
durdurmaya yönelik farklı ilaçlar kullanılır. En sık
intravenöz yolla (damardan) ritodrin ve magnezyum sülfat
kullanılır.
Ritodrin kasılmaları etkin bir
şekilde durdurabilmesi yanında kalp ve metabolizma üzerine
önemli etkileri olabilen bir ilaçtır. Anne adayında
hipertansiyon, kalp hastalığı ve ciddi hipertiroidi
durumunda kullanılmaz. Kan şekerini yükseltici etkisi
nedeniyle diabetlilerde çok dikkatli kullanılır. İkinci
seçenek olarak kullanılan magnezyum sülfat preeklampsi
tedavisinde de kullanılan ve kendine özgü ciddi yanetkileri
olabilen bir ilaçtır. Özellikle çoğul gebeliklerde,
anemisi olan gebelerde, tokoliz uygulamasının sakıncalı
olduğu durumlarda yapılan uygulamalarda, kalp hastalığı
olan anne adaylarında, tanısı konamamış koryoamniyonit
ya da ablatio placenta varlığında, yaşı ileri olan (35
yaş üzeri) anne adaylarında, intravenöz tedavinin 24
saatten daha uzun sürmesi durumunda ilaca bağlı ciddi
yanetkilerin ortaya çıkma olsılığı artar.
Tedavi esnasında anne adayının
tansiyon, nabız, ateş gibi yaşamsal bulguları kontrol
altında tutulur.
Kasılmalar tümüyle durduktan
sonra tedaviye 12 saat daha devam edilir ve kasılmaların
bittiğinden emin olunduğunda intravenöz uygulamaya son
verilerek aynı ilacın ağızdan alınan tablet şekliyle
tedaviye geçilir. Muhtemel bir tedavi başarısızlığı
ve erken doğum olasılığı gözönünde bulundurularak fetusun
akciğerlerinin olgunlaşmasını hızlandırmak amacıyla
anne adayına steroid içerikli ilaç enjeksiyonu yapılır.
Tokoliz tedavisine son verilmesi:
Tokoliz tedavisi şartlar elverdiği sürece 36. gebelik
haftasına kadar devam ettirilir ve bu süre içerisinde
anne adayı hastanede sıkı takip altında tutulur.
Tokoliz tedavisine rağmen kasılmaların durmaması ve
serviks değişikliklerinin ilerlemesi durumunda tedavi
başarısız kabul edilerek kesilir.
36. gebelik haftası bittiğinde artık bebek olgunlaşmış
kabul edildiğinden tedavi kesilir ve anne adayı evine
gönderilir. Doğum eylemi başlamadığı sürece haftalık
rutin antenatal kontrollerine gelmesi önerilir.
Tedavi seyrinde haftalık steroid enjeksiyonuna devam
edilir. Haftalık yapılan amniyosentezlerle elde edilen
amnios sıvısında akciğer olgunlaşma testleri uygulanır.
Test sonucu akciğerlerin olgunlaştığı saptanırsa tedavi
kesilerek anne adayı evine gönderilir. Olgunlaşma yoksa
tokoliz tedavisi ve haftalık amniyosentezlere devam
edilir.
Amniyosentez ile akciğer olgunlaşmasını değerlendirme
olanağı yoksa, ya da amniyosentezde akciğerler olgunlaşmamış
bulunursa tedavi 36. gebelik haftasına kadar devam eder.
Tedavi genellikle baştan sona kadar hastanede uygulanır.
Ancak bilinçli hastaların tedavilerine evde sürdürmelerine
izin verilebilir. Evde tedavisi uygun görülen anne adaylarının
kullandıkları ilaçların yanetkilerine karşı hassas olmaları
gerekir. Bu anne adaylarına elle kasılma takibi öğretilir
ve EDT belirtileri ortaya çıktığında hemen başvurmaları
öğütlenir.
EDT tedavisinde ilaç kullanımı yanında istirahat edilmesi
de çok önemlidir. Yeterli beslenme ve özellikle yaz
aylarında yeterli sıvı alınması çok büyük önem taşır.
Erken doğum Tehdidi ve Erken Doğumun Önlenmesi mümkünmüdür?
Düzenli olarak antenatal kontrollere gidilmesi ve bertaraf
edilebilen risk faktörlerinin saptanarak giderilmesi
(anemi, idrar yolu enfeksiyonları, serviks ve vajinadaki
enfeksiyonlar gibi) EDT riskini azaltabilir. EDT açısından
yüksek risk altında olan anne adaylarının daha sık antenatal
kontrollere gitmesi gerekir.
|