|
Ağrı vücutta stres reaksiyonu oluşturur. Bu da sempatik
sistemin devreye girmesine, adrenalin ve noradrenalin
gibi hormonların salgılanmasına neden olur. Doğum eylemi
esnasında bu maddelerin salgılanması bebeğin katlanabileceği
nisbi oksijensizlik durumunun üst sınırının aşılmasına
ve bebekle ilgili istenmeyen durumların oluşmasına neden
olabilir. Bu yüzden doğum eyleminde anne adayının duyduğu
ağrının dindirilmesi önemlidir.
Doğum eyleminin birinci evresinde uterus kasılmaları
ve serviksin açılması, eylemin ikinci evresinde ise
bebeğin önde gelen kısmının doğum kanalında ilerlemesi
ve etraf dokularda gerilme yaratması, epizyotomi açılması
anne adayının ağrı duymasına yolaçar. Bu ağrının algılanması
bireylerarası önemli farklılıklar gösterir: Ağrı eşiği
yüksek olan anne adayları bu ağrıları çok şiddetli olarak
algılamazken, ağrı eşiği düşük olanlar ağrıyı "dayanılmaz"
olarak tanımlayabilirler.
Bazı anne adayları normal doğum sancılarını çekmeyi
doğal olarak kabul ederler ve anne olma gibi kutsal
bir amaca hizmet ettiğinden katlanmaya çalışırlar. Doğal
doğum adı verilen bu durumda anne adaylarına kendileri
talep etmedikçe ağrılarını hafifletmek için herhangi
bir müdahalede bulunulmaz.
Ancak anne adaylarının önemli bir kısmı doğum eyleminin
vereceği sancılardan doğal olarak korkarlar ve tıbbın
sunduğu olanaklardan yararlanmak isterler. İşte epidural
anestezi bu amaçla geliştirilmiş ve yaygın olarak kullanılan
güvenli bir yöntemdir. Amacı doğum eyleminin verdiği
ağrıları tamamen dindirmek ya da en azından dayanılabilir
bir seviyeye indirmektir.
Günümüzde bu kadar etkili ağrı dindirme yöntemleri
varken anne adayının doğum sancılarına "katlanmasını"
beklemek barbarca ve tıp dışı bir yaklaşımdır.
Epidural anestezi nedir?
Epidural (peridural) anestezi ya da sık bilinen adıyla
"ağrısız doğum", doğum eyleminde veya sezeryan
operasyonunda ağrı hissini ortadan kaldırmak için kullanılan
özel bir bölgesel anestezi şeklidir. Genel anesteziden
farkı anne adayının işlem esnasında uyanık olması ve
etrafında olup bitenleri tümüyle algılamasıdır. İstenmeyen
etkiler açısından genel anesteziye göre oldukça güvenli
bir yöntemdir.
Nasıl uygulanır?
 Epidural
anestezi en basit anlatımla omurilik etrafını dıştan
saran dura tabakası etrafına (yani epidural sahaya)
uygun bir lokal (bölgesel) anestezik ilaç ve beraberinde
narkotik analjezik (narkotik analjezikler klasik ağrı
kesicilerden çok daha fazla ağrı kesici özelliğe sahip
morfin türevi ilaçlardır) verilmesidir.
Epidural aralık (saha) yağ dokusu, lenfatik kanallar
ve damarsal yapılardan oluşan ve kafatası tabanında
omuriliğin başladığı yerden belin bitiminde sakrum kemiğinin
sonuna kadar devam eden gözenekli bir boşluktur. Epidural
aralığa giriş ya bel bölgesinde omurlararası bir boşluktan
(lomber epidural anestezi), ya da daha aşağıda sakral
kanaldan (kaudal anestezi) olur.
 |
Anne adayı yan yatar ya da oturur
durumdayken belde iğnenin girileceği bölge antiseptik
("mikrop öldürücü") maddeyle silinir.
Daha sonra oldukça ince bir iğneyle epidural aralığa
girilerek anestezik ve analjezik ilaçlar verilir.
İlaçlar tek dozda verilebileceği gibi genellikle
kalıcı bir kateter yerleştirilerek gerekli durumlarda
anestezik madde takviyesi yapılır. Takviye için
geliştirilmiş ve belli aralıklarla kateterden
ilaç verilmesini sağlayan otomatik pompalar mevcuttur.
Bazı durumlarda anestezi doktoru bu ilaçları belli
aralıklarla kendisi vermeyi tercih edebilir.
|
 |
|
Epidural kateter. Bu
kateterin bir ucu epidural sahada sabit bir şekilde
durur. Diğer ucu ise ya belli aralıklarla manuel
olarak anestezik madde takviyesi yapmak için bir
enjektöre bağlıdır, ya da sağ yanda görülen ve belli
aralıklarla otomatik olarak ilaç veren infuzyon
pompasına bağlıdır.
|
Epidural infuzyon pompası
|
EPİDURAL ANESTEZİ
Ağrı vücutta stres reaksiyonu oluşturur. Bu da sempatik
sistemin devreye girmesine, adrenalin ve noradrenalin
gibi hormonların salgılanmasına neden olur. Doğum eylemi
esnasında bu maddelerin salgılanması bebeğin katlanabileceği
nisbi oksijensizlik durumunun üst sınırının aşılmasına
ve bebekle ilgili istenmeyen durumların oluşmasına neden
olabilir. Bu yüzden doğum eyleminde anne adayının duyduğu
ağrının dindirilmesi önemlidir.
Doğum eyleminin birinci evresinde uterus kasılmaları
ve serviksin açılması, eylemin ikinci evresinde ise
bebeğin önde gelen kısmının doğum kanalında ilerlemesi
ve etraf dokularda gerilme yaratması, epizyotomi açılması
anne adayının ağrı duymasına yolaçar. Bu ağrının algılanması
bireylerarası önemli farklılıklar gösterir: Ağrı eşiği
yüksek olan anne adayları bu ağrıları çok şiddetli olarak
algılamazken, ağrı eşiği düşük olanlar ağrıyı "dayanılmaz"
olarak tanımlayabilirler.
Bazı anne adayları normal doğum sancılarını çekmeyi
doğal olarak kabul ederler ve anne olma gibi kutsal
bir amaca hizmet ettiğinden katlanmaya çalışırlar. Doğal
doğum adı verilen bu durumda anne adaylarına kendileri
talep etmedikçe ağrılarını hafifletmek için herhangi
bir müdahalede bulunulmaz.
Ancak anne adaylarının önemli bir kısmı doğum eyleminin
vereceği sancılardan doğal olarak korkarlar ve tıbbın
sunduğu olanaklardan yararlanmak isterler. İşte epidural
anestezi bu amaçla geliştirilmiş ve yaygın olarak kullanılan
güvenli bir yöntemdir. Amacı doğum eyleminin verdiği
ağrıları tamamen dindirmek ya da en azından dayanılabilir
bir seviyeye indirmektir.
Günümüzde bu kadar etkili ağrı dindirme yöntemleri
varken anne adayının doğum sancılarına "katlanmasını"
beklemek barbarca ve tıp dışı bir yaklaşımdır.
Epidural anestezi nedir?
Epidural (peridural) anestezi ya da sık bilinen adıyla
"ağrısız doğum", doğum eyleminde veya sezeryan
operasyonunda ağrı hissini ortadan kaldırmak için kullanılan
özel bir bölgesel anestezi şeklidir. Genel anesteziden
farkı anne adayının işlem esnasında uyanık olması ve
etrafında olup bitenleri tümüyle algılamasıdır. İstenmeyen
etkiler açısından genel anesteziye göre oldukça güvenli
bir yöntemdir.
Nasıl uygulanır?
Epidural anestezi en basit anlatımla omurilik etrafını
dıştan saran dura tabakası etrafına (yani epidural sahaya)
uygun bir lokal (bölgesel) anestezik ilaç ve beraberinde
narkotik analjezik (narkotik analjezikler klasik ağrı
kesicilerden çok daha fazla ağrı kesici özelliğe sahip
morfin türevi ilaçlardır) verilmesidir.
Epidural aralık (saha) yağ dokusu, lenfatik kanallar
ve damarsal yapılardan oluşan ve kafatası tabanında
omuriliğin başladığı yerden belin bitiminde sakrum kemiğinin
sonuna kadar devam eden gözenekli bir boşluktur. Epidural
aralığa giriş ya bel bölgesinde omurlararası bir boşluktan
(lomber epidural anestezi), ya da daha aşağıda sakral
kanaldan (kaudal anestezi) olur.
Anne adayı yan yatar ya da oturur durumdayken belde
iğnenin girileceği bölge antiseptik ("mikrop öldürücü")
maddeyle silinir. Daha sonra oldukça ince bir iğneyle
epidural aralığa girilerek anestezik ve analjezik ilaçlar
verilir. İlaçlar tek dozda verilebileceği gibi genellikle
kalıcı bir kateter yerleştirilerek gerekli durumlarda
anestezik madde takviyesi yapılır. Takviye için geliştirilmiş
ve belli aralıklarla kateterden ilaç verilmesini sağlayan
otomatik pompalar mevcuttur. Bazı durumlarda anestezi
doktoru bu ilaçları belli aralıklarla kendisi vermeyi
tercih edebilir.
Epidural kateter. Bu kateterin bir ucu epidural sahada
sabit bir şekilde durur. Diğer ucu ise ya belli aralıklarla
manuel olarak anestezik madde takviyesi yapmak için
bir enjektöre bağlıdır, ya da sağ yanda görülen ve belli
aralıklarla otomatik olarak ilaç veren infuzyon pompasına
bağlıdır.
Epidural infuzyon pompası
Nasıl etki eder?
Vücudun tüm organlarında ağrı reseptörleri (ağrı algılayıcılar)
adı verilen yapılar vardır. Bunların amacı vücuda zararlı
olabilecek bir etkeni (sıcak, soğuk, yaralanma, organların
iltihaplanması gibi) ağrı hissi uyandırma yoluyla beyne
haber vermektir. Beynin ağrı merkezi ağrıyı algıladığında
otomatik olarak zararlı etkenden kurtulmak için önlem
alır (ateşe dokunulduğunda elin refleks olarak çekilmesi,
vücudun bir yerinde ağrı duyulduğunda doktora başvurulması
gibi).
Ağrı reseptörleri ağrılı uyaranı algıladıklarında ilk
önce sinir lifleri yardımıyla omuriliğe, buradan da
beynin ağrı merkezlerine haber ulaşır ve ağrı hissi
oluşur. Epidural anestezi uygulandığında ağrılı uyaran
omuriliğe ulaşır, ancak iletiyi daha yukarılara götüren
lifler "uyuşarak" iletme özelliklerini geçici
olarak yitirdiklerinden ağrı hissi oluşmaz. Bu ise doğum
eyleminin birinci evresinde uterus kasılmalarının verdiği
ağrıyı, ikinci evresinde de bebek doğum kanalında ilerlerken
ve doğarken etraf dokularda gerilme ve baskı sonucu
oluşan ağrıyı ve nihayet epizyotomi açılan durumlarda
epizyotominin açılması ve tamiri esnasında duyulan ağrıyı
gidermede oldukça etkilidir.
 Bölgeye
verilen anestezik maddenin cinsi, yoğunluğu, iğnenin
batırıldığı yer ve anne adayının pozisyonu (baş aşağı
doğru eğilmiş, yatay, baş yukarıda gibi) verilen maddenin
dağılmasını ve vücutta uyuşan bölgenin genişliğini önemli
oranda etkiler.
Epidural anestezide "uyuşan"
(ağrı hissi ortadan kalkan) bölgeler T10 (onuncu göğüs
kafesi (Thoracal) omuru)-L2 (ikinci bel (Lumbar) omuru)
arasında kalan dermatom (vücudun "coğrafi"
ağrı bölgelerine verilen isim) bölgelerdir. Uygun
dozlarda kullanıldığında motor lifler (yani kasların
çalışmasını sağlayan sinir lifleri) "uyuşmadığından"
anne adayı kendini "felç olmuş" gibi hissetmez
ve bacaklarını bir kısıtlama olmaksızın hareket ettirebilir.
İğne girildikten sonra önce bir test dozu uygulanarak
ilaca duyarlılık ve allerji belirtileri aranır, damariçi
ya da subaraknoid bölgeye (beyinomurilik sıvısının (spinal
sıvının) bulunduğu bölge) girilmediğinin garanti altına
alınması için tam doz vermeden önce bunlara ait belirtiler
aranır. İğnenin doğru yerde (epidural alanda) olduğundan
emin olunduktan sonra tam doz verilerek enjeksiyon işlemi
tamamlanır. Bölgeye yerleştirilen kateter yardımıyla
belli aralıklarla manuel olarak ya da otomatik infuzyon
pompası yardımıyla ilaç takviyesi yapılır.
Epidural anestezinin ne gibi riskleri vardır?
Epidural anestezi ağrı hissini ortadan kaldırmada oldukça
etkili ve yanetki ortaya çıkma riski de oldukça düşük
bir yöntemdir. Ancak epidural uygulamalarının bu konuda
yetişmiş ve tecrübe edinmiş anestezi uzmanları tarafından
uygulanması gerekir.
Yetersiz anestezi
Epidural anestezi usulune uygun yapıldığında anne adaylarının
yaklaşık %85'inde tam etkili olur. Anne adaylarının
%12'sinde kısmi etkili olurken, %3'ünde hiç fayda sağlamaz.
Ancak epidural anestezinin uygulanmasından sonra etkilerini
göstermeye başlaması ve "oturması" zaman alan
bir işlemdir. Bu yüzden daha önce fazla sayıda doğum
yapmış ve kısa sürede doğurması beklenen anne adaylarında
epidural uygulamak anlamsız olabilir.
Kateterden verilen dozların arasının fazla açılmış
olması da epiduralin etkisinin geçmesine ve anne adayının
tekrar ağrı duymasına neden olabilir. Bu durumda yeni
bir enjeksiyon yapıldığında ilk enjeksiyonun etkisi
önemli oranda ortadan kalktığından ağrı hissinin tekrar
azalması zaman alabilir.
Ender durumlarda epidural anestezi doğumun ikinci evresinde
gerekli olan perine anestezisini sağlamada yetersiz
olabilir. Bu durumda bebek doğarken, epizyotomi açılırken
ve tamir edilirken ek bir bölgesel anestezi gerekebilir.
Hipotansiyon (tansiyonun düşmesi)
Epidural anestezinin en sık görülen yanetkisi hipotansiyondur.
Yöntem ağrı liflerini devre dışı bırakırken yakın komşulukta
bulunan sempatik sistem lifleri de devre dışı kalabilir.
Bu sempatik sistem lifleri damarların belli bir gerginlikte
kalarak damariçi basıncın normal sınırlar içerisinde
tutulmasında önemli rol oynarlar. Sempatik liflerin
devredışı kalması durumunda damarlar bu uyarandan mahsur
kaldıklarından genişler, kan bacaklarda göllenir, kalbe
dönen kan miktarı azalır ve tansiyon düşebilir. Ancak
epidurale başlamadan önce anne adaylarına yaklaşık bir
litre bir sıvı yüklemesi yapıldığında hipotansiyon nadir
görülür. Belli bir aşamaya kadar tehlikesi olmayan ve
çeşitli önlemlerle (tekrar hızlı bir şekilde sıvı verilmesi,
anne adayının sol yanına çevrilmesi, bacaklarının yukarı
kaldırılması ve gerekli durumlarda damarların hızla
kasılmasıyla tansiyonu normale döndüren ilaç (efedrin)
verilmesi gibi) normale döndürülebilen hipotansiyon
ileri durumlarda bebeğin zarar görmesine neden olabilir.
Tecrübeli bir anestezi uzmanının hem hipotansiyonla
karşı karşıya kalma olasılığı daha düşüktür, hem de
meydana geldiğinde bu durumla hızlı ve etkili bir şekilde
başa çıkabilir.
Hipotansiyon beraberinde getirdiği tehlikeler nedeniyle
ortaya çıkması istenmeyen ve ortaya çıktığında da hızla
giderilmesi gereken bir durumdur. Bu amaçla genellikle
anestezi uzmanları epidurale geçmeden önce anne adayının
damar yatağının dolmasını sağlamak için serum yoluyla
yaklaşık bir litre sıvı verirler. Daha sonra epidural
aralığa anestezik maddenin ilk verilişinde ve her tekrarlanışında
tansiyon takibeden 20 dakikalık dönemde çok sık aralıklarla
ölçülür ve düşük bulunması durumunda yukarıda bahsedilen
önlemler alınarak tekrar normale döndürülmeye çalışılır.
Anestezik ilacın subaraknoid boşluğa (spinal sıvının
içine) verilmesi
Dura tabakasının geçilerek anestezik maddenin direkt
beyinomurilik sıvısının (spinal sıvının) dolaştığı subaraknoid
boşluk içine verilmesi çok nadir de olsa mümkündür.
Bu durumda spinal anestezinin tüm istenmeyen etkileri
(ani tansiyon düşmesi, motor liflerde uyuşma ve geç
dönemde şiddetli başağrıları gibi) ortaya çıkabilir.
Santral sinir sistemi ve kalp-dolaşım sistemi üzerine
etkiler
Epidural bölgeye verilen ilacın maksimum dozlarının
aşılması ve/veya ilacın yanlışlıkla damar içine verilmesi
durumunda hem beyin hem de kalp olumsuz etkilenebilir.
İlk belirtiler genellikle konvulziyon (sara tarzı kasılmalar)
şeklinde olabileceği gibi çok yüksek kan seviyelerinde
aritmiler (kalp atışlarının düzensizleşmesi) ve kalbin
durması söz konusu olabilir. Bu istenmeyen durumlar
günümüzde çok çok nadir görülürler.
Total spinal anestezi
Epiduralin etki sahasının dışına çıkması ve etkinin
C5-C6 (boyun seviyesi (Cervical) seviyesine ulaşması
ve solunum kaslarını devre dışı bırakması da günümüzde
ender görülmektedir.
Epidurale bağlı oluştuğu iddia edilen kalıcı felç gibi
durumlar günümüzde pratik uygulamalarda görülmez hale
gelmiştir.
Epidural anestezinin doğum eyleminin seyri ve bebeğin
sağlığı üzerine olumsuz bir etkisi varmıdır?
Kullanılan ilaçlar kana çok az geçtiklerinden ve geçseler
de plasentadan geçip bebeğe ulaştıklarında kısa sürede
parçalandıklarından bebek üzerinde olumsuz bir etki
beklenmez. Yine de epidural uygulandıktan sonra en az
30 dakika boyunca bebek kardiotokografi ile dikkatlice
izlenir.
Epidural anestezinin uygulanmaya başlanacağı zaman
çok önemlidir. Gerçek doğum eylemi başlamadan önce uygulanan
epidural doğum eyleminin düzenini bozabilmektedir. Anne
adaylarının gerçek doğum eyleminden önce ağrı duymaları
durumunda epidural uygulanamaz, ancak gerekli durumlarda
huzursuzluğu ve ağrıyı gidermek için çok gerekli olduğunda
bazı ilaçlar verilebilir. Epidural anestezi uygun zamanda
başlandığında doğumun birinci evresinin süresi üzerine
etki etmez.
Ancak epidural uygulamalarında en sık gözlenen durum
doğumun ikinci evresinin uzamasıdır. Bu durum anne adayının
etkili ıkınabilme özelliğinin azalmasına bağlıdır. Doğum
eyleminin aşırı uzaması durumunda doğumun vakum, forseps
ya da sezeryanla gerçekleşmesi gerekebilir.
Epidural anestezi kimlerde uygulanmaz?
Bu anestezi şekli aktif kanaması olan, aşırı kanama
ya da diğer nedenlere bağlı tansiyonu düşük olan, kullanılacak
anestezi maddelerine allerjisi olan, iğnenin batırılıacağı
bölgede enfeksiyonu olan, nörolojik hastalık şüphesi
olan, trombosit sayısı 100.000 altında olan anne adaylarında
ve burada bahsedilmeyen bazı ender durumlarda uygulanmaz.
Anne adayının istemesi de diğer bir uygulanmama nedenidir.
Ağır preeklampsi durumlarında ise anestezi uzmanları
arasında görüş farklılıkları bulunmasına karşın çoğu
durumlarda başarıyla uygulanır.
Alternatif (farklı) uygulamalar
Epidural bölgeye lokal anestezi maddesi verilmeden
direkt narkotik analjezik verilmesi
Subaraknoid bölgeye kalıcı kateter yerleştirilmesi
Kaudal anestezi
Sakrumun (belin en uç kısmı) bitiminde bölgenin arka
yüzeyinde son sakral omurun orta hatta tam olarak birleşmemesi
neticesinde oluşmuş anatomik bir delik vardır. Bu delik
çok ince bir bağ dokusu ile kaplanmıştır. Sakral yarık
adı verilen bu bölge epidural bölgenin son bitim yeri
olan kaudal kanala açılır. Bu bölgeye uygulanan anestezik
madde vajinal doğumun hem birinci hem de ikinci evresi
için yeterli anestezi sağlayabilir. Epidural anestezi
geliştirildikten sonra bu yöntem ender olarak kullanılır
hale gelmiştir.
|
